Terapia anticoagulante in pazienti con AF, rischio di eventi cardiaci e cerebrovascolari se vi Ŕ interruzione

L'interruzione di un farmaco anticoagulante orale risulta frequente nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) ed Ŕ associata a un rischio sostanziale di eventi cardiaci e cerebrovascolari maggiori nei 30 giorni seguenti. Tale rischio risulta particolarmente alto nei pazienti che hanno interrotto il trattamento a causa di un evento avverso. ╚ quanto riporta un'analisi pubblicata online su "International Journal of Cardiology". Secondo gli autori, questi pazienti meritano un attento monitoraggio e la ripresa della terapia anticoagulante non appena Ŕ sicuro farlo.

L’interruzione di un farmaco anticoagulante orale risulta frequente nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) ed è associata a un rischio sostanziale di eventi cardiaci e cerebrovascolari maggiori nei 30 giorni seguenti. Tale rischio risulta particolarmente alto nei pazienti che hanno interrotto il trattamento a causa di un evento avverso. È quanto riporta un’analisi pubblicata online su “International Journal of Cardiology”. Secondo gli autori, questi pazienti meritano un attento monitoraggio e la ripresa della terapia anticoagulante non appena è sicuro farlo.

«I pazienti con fibrillazione atriale (AF) che interrompono la terapia anticoagulante sono ad alto rischio di tromboembolia e morte» premettono gli autori, guidati da Robert P. Giugliano, TIMI Study Group, Division of Cardiovascular Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, che hanno basato la propria analisi sui dati dello studio ENGAGE AF-TIMI 48.

«Gli anticoagulanti orali antagonisti della vitamina K (NOACs) sono stati sviluppati per la prevenzione dell'ictus ischemico e di altri eventi embolici sistemici (SEE) per superare alcune limitazioni del warfarin» ricordano. «Tra questi la necessità di monitoraggio frequente, valori labili dell'INR, aggiustamenti della dose, interazioni con gli alimenti e farmacologiche, lenti inizio e scomparsa dell'azione e aumentato rischio di sanguinamento intracranico» precisano.

Lo studio di confronto randomizzato di edoxaban vs warfarin ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation–Thrombolysis in Myocardial Infarction 48) ha dimostrato la non inferiorità di edoxaban, un inibitore diretto del fattore Xa, rispetto al warfarin gestito in modo ottimale nella prevenzione dell'ictus/SEE in pazienti con AF a rischio medio-alto.

«In questa analisi dell’ENGAGE AF-TIMI 48, abbiamo caratterizzato pazienti che hanno interrotto il farmaco in studio, esaminato le ragioni dell'interruzione, il rischio tromboembolico associato all'interruzione del farmaco in studio e confrontato i risultati dopo l'interruzione di edoxaban e warfarin» riprendono Giugliano e colleghi.

Analisi basata sullo studio ENGAGE AF-TIMI 48
Sono stati identificati i pazienti arruolati nello studio ENGAGE AF-TIMI 48 che hanno interrotto lo studio anticoagulante per più di 3 giorni i. Gli eventi clinici (ictus ischemico/embolia sistemica, eventi cardiaci e cerebrovascolari principali [MACCE]) sono stati analizzati dal giorno 4 dopo l'interruzione fino al giorno 34 o alla ripresa del farmaco in studio.

Durante un follow-up mediano di 2,8 anni, 13.311 pazienti (63%) hanno interrotto il farmaco in studio per più di 3 giorni. Dopo avere escluso quelli che hanno ricevuto l'anticoagulazione in aperto durante la finestra a rischio, la popolazione per l'analisi includeva 9.148 pazienti. Le percentuali di ictus ischemico/embolia sistemica e MACCE post-interruzione sono state sostanzialmente maggiori rispetto ai pazienti che non hanno mai interrotto il trattamento (15,42 vs 0,26 e 60,82 vs 0,36 per 100 anni-paziente, rispettivamente, Padj <0,001).

I pazienti che hanno interrotto il farmaco in studio per un evento avverso (44,1% della coorte), rispetto a quelli che lo hanno interrotto per altri motivi, avevano un aumentato rischio di MACCE (HRadj: 2,75; 95% CI: 2,02-3,74; p <0,0001), ma tassi simili di ictus ischemico/embolia sistemica. I tassi di eventi clinici dopo l'interruzione di warfarin ed edoxaban erano simili.

Considerazioni utili per la pratica clinica
«In questo ampio studio di terapia anticoagulante orale per AF, l'interruzione del farmaco in studio si è verificata in circa due terzi di tutti i pazienti nel corso di quasi tre anni di follow-up ed è stata lievemente ma significativamente più frequente nei pazienti trattati con warfarin rispetto a entrambi i regimi di edoxaban» riassumono gli autori.

La scarsa aderenza al trattamento a lungo termine rimane motivo di preoccupazione, specialmente per i farmaci come gli anticoagulanti orali, che non trattano alcun sintomo attivo – fanno notare.

Eventi avversi e decisioni del medico, guidate più frequentemente da interventi chirurgici programmati o altre procedure invasive, sono stati i motivi più frequenti di interruzione del farmaco in studio. Tuttavia, la maggior parte degli eventi avversi che hanno portato all'interruzione del trattamento non erano correlati al sanguinamento o a un evento cerebrovascolare.

«Le interruzioni di warfarin ed edoxaban sono state associate a esiti peggiori e a un aumento del rischio tromboembolico per 30 giorni che è apparso marcatamente più alto rispetto al tasso di eventi in pazienti che non hanno mai interrotto il farmaco in studio» ribadiscono gli autori. «Questo rischio» sottolineano Giugliano e colleghi «è risultato particolarmente elevato in coloro che hanno interrotto il trattamento a causa di un evento avverso e il rischio non differiva dopo l'interruzione di edoxaban vs warfarin».

Secondo gli estensori dell’articolo, nella pratica clinica, l'interruzione di OAC nei pazienti con AF deve essere evitata o essere il più breve possibile, specialmente dopo eventi avversi non gravi. Alla luce dell'aumentato rischio di eventi ischemici dopo interruzione di OAC, i NOAC – concludono -rappresentano un'alternativa interessante agli antagonisti della vitamina K, visti i loro migliori profili di sicurezza e tollerabilità.

Giorgio Ottone

Riferimento bibliografico:
Cavallari I, Ruff CT, Nordio F, et al. Clinical events after interruption of anticoagulation in patients with atrial fibrillation: An analysis from the ENGAGE AF-TIMI 48 trial. Int J Cardiol, 2018 Jan 26. pii: S0167-5273(17)35262-2. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.01.065. [Epub ahead of print]
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