Test hs-cTnT, esclusione più veloce dell'infarto miocardico con l'uso del protocollo 0/1 ore. #ESC19

Il ricorso a un protocollo di 0/1 ore (0/1-hour protocol) usando la troponina cardiaca T ad alta sensibilità (hs-cTnT) nei pazienti con dolore toracico che si presentano al pronto soccorso non aumenta il rischio di morte o infarto miocardico (IM) a 30 giorni rispetto ai test standard. È quanto rivelano i risultati dello studio RAPID-TNT presentato a Parigi nel corso del Congresso della Società Europea di Cardiologia (ESC) 2019 e pubblicato contemporaneamente online su "Circulation".

Il ricorso a un protocollo di 0/1 ore (0/1-hour protocol) usando la troponina cardiaca T ad alta sensibilità (hs-cTnT) nei pazienti con dolore toracico che si presentano al pronto soccorso non aumenta il rischio di morte o infarto miocardico (IM) a 30 giorni rispetto ai test standard. È quanto rivelano i risultati dello studio RAPID-TNT presentato a Parigi nel corso del Congresso della Società Europea di Cardiologia (ESC) 2019 e pubblicato contemporaneamente online su “Circulation”.

I partecipanti randomizzati all’hs-cTnT 0/1 hour protocol sono stati rimandati più rapidamente a casa dal pronto soccorso e avevano minori probabilità di essere sottoposti a test cardiaci funzionali.
Tra i pazienti con bassi livelli di troponina (</= 29 ng/L) è stato riscontrato un tasso più elevato di lesione e infarto del miocardio (IM) a 30 giorni associato allo 0/1 hour protocol, un reperto che i ricercatori attribuiscono a un maggiore uso della gestione invasiva.

Per lo sperimentatore capo Derek Chew, della Flinders University di Adelaide (Australia), lo studio RAPID-TNT rafforza la sicurezza del protocollo 0/1 ore, rilevando che solo lo 0,3% dei 1.187 pazienti dimessi con IM "escluso" (rule-out) è deceduto o ha avuto un IM entro 30 giorni (valore predittivo negativo: 99,6%).

«Questi per ora sono dati prospettici a livello di paziente, con medici non addestrati e non abituati allo 0/1 hour protocol, non implementato nell'ambito della pratica clinica» dichiarano Chew e colleghi. Comunque, aggiungono, il metodo «è sicuro da utilizzare e può migliorare l'efficienza ospedaliera. Questo è rassicurante per i medici del pronto soccorso».

In Australia – esemplificano - ci sono 1 milione di persone che si presentano con dolore al petto ogni anno. «È un problema enorme. Le risorse dedicate alla cura di questi pazienti non vengono utilizzate per altri pazienti malati nel pronto soccorso».

RAPID-TNT, studio di non inferiorità rispetto al metodo tradizionale di 0/3 ore
Lo studio randomizzato comprendeva 3.378 soggetti con sospetta sindrome coronarica acuta (ACS) che si erano presentati a quattro dipartimenti di emergenza della città di Adelaide. Il trial è stato disegnato come uno studio di non inferiorità dello 0/1 hour protocol usando hs-cTnT (Elecsys; Roche Diagnostics) rispetto a un protocollo standard di 0/3 ore con i risultati della troponina T.

Come parte della sperimentazione, i ricercatori hanno mascherato i livelli di cTnT se inferiori a 29 ng/L per i medici randomizzati al protocollo standard hs-cTnT 0/3 ore. Sebbene il saggio ad alta sensibilità di quinta generazione abbia un limite superiore di normalità di 14 ng/L, i ricercatori volevano allineare il limite inferiore di segnalazione clinica a quello del saggio di generazione precedente poiché i medici non avevano in precedenza accesso a risultati di hs-TnT inferiori a 29 ng/L.

«Il nostro studio non è usuale in quanto siamo i primi a essere stati in grado di randomizzare i pazienti all'interno della pratica clinica» spiegano gli autori. «Quello che volevamo capire non era tanto se il test si ‘comportasse’ bene, ma piuttosto come il sistema sanitario rispondeva al cambiamento di sensibilità del test con il protocollo 0/1 ore» specificano.

Dimissioni più rapide e numerose e minore ricorso a test invasivi
L'endpoint primario di morte o IM entro 30 giorni si è verificato nell'1,0% dei pazienti randomizzati al protocollo hs-cTnT standard o 0/1 ore. Non vi è stata alcuna differenza nella diagnosi operativa dei pazienti tra i due protocolli. Gli autori affermano che istituire l'approccio di 1 ora nella pratica di routine non sembra migliorare la diagnosi di IM.

Un numero maggiore di pazienti trattati con lo 0/1 hour protocol sono stati dimessi dal pronto soccorso (45,1% vs 32,3% con il protocollo standard; P <0,001), mentre la durata mediana della permanenza nel dipartimento di emergenza è stata ridotta di 1,0 ore nei bracci da 0/1 ora. Inoltre, un numero inferiore di pazienti è stato indirizzato a ecocardiogrammi da stress o test funzionali nel gruppo 0/1 ore.

Per i pazienti con un risultato del test hs-cTnT negativo, i medici si sono dimostrati molto più a loro agio nel non aver bisogno di ulteriori test cardiaci, dichiarano Chew e colleghi. Complessivamente, non vi è stato un uso maggiore dell'angiografia coronarica invasiva nel braccio di 0/1 ore rispetto al protocollo standard.

Nell'analisi di un sottogruppo di pazienti con livelli di hs-cTnT =/< 29 ng/L, tuttavia, il tasso di intervento percutaneo (PCI) entro 30 giorni era del 2,0% tra quelli sottoposti a screening con il protocollo 0/1 ore e dello 0,9% per quelli trattati con il protocollo standard standard 0/3 ore (P  0.010). Chew, nella presentazione all’ESC, ha affermato che ciò riflette la necessità per i medici di "ripristinare" la pratica clinica quando si abituano a un livello più elevato di sensibilità alla troponina.

«Siamo consapevoli che c'è un aumento del rischio di IM periprocedurale e lesioni con questo studio» ha aggiunto, riferendosi a pazienti sottoposti a screening con il protocollo 0/1 ore e inviati a PCI. Qualsiasi potenziale beneficio a lungo termine di tali segnalazioni richiederà ulteriori studi, ha osservato.

«Riteniamo che le strategie per mitigare il rischio per questi pazienti con bassi livelli di troponina recentemente riconosciuti richiederanno alcune modifiche nel modo in cui studiamo questi pazienti, potenzialmente con un maggiore uso di test non invasivi, come l'angiografia con TC» ha aggiunto.

Il commento di un esperto
Esistono diversi test immunologici disponibili in commercio anche più sensibili di quello testato con RAPID-TNT e tutti sono stati testati con il divieto del protocollo 0/1 ore, ha fatto notare Kurt Huber, della Scuola Medica Universitaria Sigmund Freud di Vienna.

Per questo motivo, il presente studio è unico, ha osservato, in quanto dimostra che i medici possono utilizzare i test ad alta sensibilità, disponibili nella maggior parte dei centri europei, per escludere rapidamente l’IM.

Per quanto riguarda la riduzione della durata della permanenza nel dipartimento di emergenza, Huber ha peraltro affermato che anche la differenza di 1 ora tra gli approcci è clinicamente rilevante, in particolare dato che la maggior parte dei dipartimenti è affollata e il personale è ridotto.

Tuttavia, ha concluso, il protocollo 0/1 ore consente ancora tempo per la discussione in quanto con il suo uso passano ancora 4 ore e mezza prima della dimissione del paziente e vi sono almeno 1 o 2 ore di tempo per stabilire se sia più prudente trattenerlo in osservazione.

A.Z.

Riferimento bibliografico:
Chew DP, Lambrakis K, Blyth A, et al. A Randomized Trial of a 1-Hour Troponin T Protocol in Suspected Acute Coronary Syndromes: The Rapid Assessment of Possible ACS In the Emergency Department with High Sensitivity Troponin T (RAPID-TnT) Study. Circulation, 2019 Sep 3. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042891. [Epub ahead of print]
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