Utilizzando un raggruppamento metanalitico, non si sono dimostrate differenze statisticamente significative, per efficacia e sicurezza, con la maggior parte delle strategie di trattamento impiegate per la cura del tromboembolismo venoso (Tev) acuto rispetto alla combinazione LMWH (eparina a basso peso molecolare) – antagonista della vitamina K.

È quanto risulta da una ricerca canadese pubblicata su JAMA. Peraltro i risultati indicano che la combinazione UFH (eparina non frazionata) -antagonista della vitamina K si associa con la strategia meno efficace mentre rivaroxaban e apixaban possono essere associati al più basso rischio di sanguinamento.

«Il trattamento tradizionale del Tev acuto prevede l’uso iniziale di anticoagulanti parenterali (UFH, LMWH o fondaparinux) con transizione ad antagonisti della vitamina K» ricordano gli autori, guidati da Marc Carrier, del Dipartimento di Medicina dell’Ottawa Hospital General Campus. L’uso degli antagonisti della vitamina K richiede frequenti monitoraggi di laboratorio, aggiungono, e l’avvento degli inibitori diretti orali del fattore Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) e della trombina (dabigatran) possono offrire un’alternativa attraente all’approccio tradizionale

Dunque «sono disponibili molte strategie anticoagulanti per il trattamento del Tev acuto» proseguono i ricercatori «anche se esistono poche indicazioni riguardo a quale farmaco sia il più efficace e sicuro». Lo scopo della metanalisi è stato allora quello di «elencare e comparare gli outcomes di efficacia e sicurezza di otto diverse opzioni di anticoagulazione (UHF, LMWH, o fondaparinux in combinazione con antagonisti della vitamina K; LMWH con dabigatran o edoxaban; rivaroxaban; apixaban; LMWH da solo) per il trattamento del Tev».

Il team ha effettuato una ricerca sistematica della letteratura mediante i principali archivi di ricerca informatici. Gli studi eligibili erano trial randomizzati che riportavano tassi di Tev recidivante e sanguinamento maggiore in pazienti con Tev acuto. Su 1.197 studi identificati, 45 trial – per un totale di 44.989 pazienti – sono stati inclusi nell’analisi. Due revisori indipendenti hanno estratto i dati dai trial, compresi il numero dei pazienti, la durata del follow-up e gli outcomes. I dati sono stati raggruppati utilizzando una metanalisi a rete. Gli outcomes primari clinici e di sicurezza erano, rispettivamente, il Tev ricorrente e il sanguinamento maggiore.

Rispetto alla combinazione LMWH-antagonista della vitamina K, una strategia di trattamento basata sulla combinazione UFH-antagonista della vitamina K si è associata a un aumentato rischio di Tev recidivante ( hazard ratio, HR: 1,42). La quota di pazienti che hanno avuto una recidiva di Tev durante 3 mesi di trattamento sono stati l’1,84% con la combinazione UFH-antagonista della vitamina K e 1,30% per quella LMWH-antagonista della vitamina K. Rivaroxaban (HR: 0,55) e apixaban (HR: 0,319 sono risultati associati a un minore rischio di sanguinamento rispetto alla combinazione LMWH-antagonista della vitamina K, con una quota minore di pazienti colpiti da un evento di sanguinamento maggiore durante 3 mesi di anticoagulazione: 0,49% per rivaroxaban, 0,28% per apixaban e 0,89% per la combinazione LMWH-antagonista della vitamina K.

«A nostra conoscenza» commentano Carrier e collaboratori «questa metanalisi a rete costituisce la più ampia revisione sugli outcomes e la sicurezza associata con differenti strategie di anticoagulazione per il trattamento del Tev acuto». Tutte le opzioni di gestione, tranne la combinazione UHF-antagonista della vitamina K, sono apparse associate a outcome clinici simili a confronto della combinazione LMWH-antagonista della vitamina K. «La decisione di usare la combinazione LMWH-antagonista della vitamina K come elemento di confronto nella metanalisi a rete» spiegano infine «si è basata sulle attuali linee guida di pratica clinica che raccomandano l’uso di LWMH o fondaparinux per il trattamento iniziale del Tev o dell’embolia polmonare».

Arturo Zenorini

Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G, et al. Clinical and safety outcomes associated with treatment of acute venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2014 Sep 17;312(11):1122-35.

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