Ticagrelor frantumato più cangrelor ev, sicuri insieme nei pazienti STEMI sottoposti a PCI primario

Una strategia di combinazione con cangrelor IV e ticagrelor frantumato in pazienti STEMI sottoposti a PCI primario - per coprire il ritardo di assorbimento del farmaco orale - migliora l'inibizione piastrinica senza creare un'interazione farmaco-farmaco. Lo dimostrano i risultati di uno studio farmacodinamico randomizzato, pubblicato online su "Circulation".

Una strategia di combinazione con cangrelor IV e ticagrelor frantumato in pazienti STEMI sottoposti a PCI primario - per coprire il ritardo di assorbimento del farmaco orale - migliora l'inibizione piastrinica senza creare un'interazione farmaco-farmaco. Lo dimostrano i risultati di uno studio farmacodinamico randomizzato, pubblicato online su “Circulation”.

Rispetto ai pazienti che hanno ricevuto solo ticagrelor ‘schiacciato’, quelli che hanno ricevuto anche cangrelor hanno avuto una minore reattività piastrinica già 5 minuti dopo il bolo iniziale, una differenza che è stata sostenuta per l'intera durata di 2 ore dell'infusione, riportano gli autori, guidati da Dominick Angiolillo, dell’University of Florida College of Medicine, di Jacksonville.

Gli effetti inibitori piastrinici indotti dagli antagonisti del recettore P2Y12 orale sono ritardati nei pazienti con infarto miocardico con elevazione del tratto ST (STEMI) sottoposti a intervento coronarico percutaneo primario (PCI), ricordano gli autori.

A sua volta, questo porta a una lacuna nell'inibizione piastrinica esponendo i pazienti a un aumentato rischio di complicanze trombotiche precoci sottolineando la necessità di definire strategie associate a una più efficace inibizione piastrinica nel periodo peri-PCI.

Cangrelor è un inibitore P2Y12 per via endovenosa con effetti antipiastrinici rapidi e potenti. Tuttavia, a oggi ci sono dati limitati sugli effetti di cangrelor usati in combinazione con ticagrelor in pazienti sottoposti a PCI. Inoltre, sono emerse domande sul potenziale interazioni farmaco-farmaco quando si passa da cangrelor a inibitori P2Y12 orali. A queste domande ha cercato di rispondere questo studio.

Che cosa dimostra questa ricerca
«Questo studio dimostra chiaramente alcune cose. Innanzitutto, conferma gli effetti antipiastrinici di cangrelor ad azione molto rapida e sostenuta» specificano gli autori. «In secondo luogo, conferma che con le terapie orali, anche se schiacciate, sebbene siano in grado di accelerare l'assorbimento, non possono ancora competere con la velocità di insorgenza di un agente endovenoso».

«Infine», aggiungono «lo studio è stato in grado di escludere qualsiasi interazioni farmaco-farmaco, che fornisce molta rassicurazione ai medici». In definitiva, questi risultati potrebbero rendere i medici «più a loro agio nell'usare due farmaci molto importanti per il trattamento di pazienti con presentazioni acute come lo STEMI», ha detto Angiolillo.

Le lacune lasciate dallo studio CHAMPION PHOENIX
Sebbene i nuovi inibitori orali P2Y12 ticagrelor e prasugrel rappresentino l'attuale standard di cura per i pazienti STEMI sottoposti a PCI primario, ricordano i ricercatori, questi non sono stati testati nello studio CHAMPION PHOENIX, che ha opposto cangrelor contro clopidogrel e ha portato all'approvazione del cangrelor da parte dell’FDA.

Pertanto, vi è stata scarsità di dati riguardanti le prestazioni di cangrelor in pazienti trattati con ticagrelor o prasugrel. Le probabilità di avere un altro studio su larga scala per risultati clinici da confrontare con gli agenti più recenti sono «estremamente sottili», si rileva, e anche se questo studio farmacodinamico non può sostituire un simile sforzo, «sono forse i migliori dati che disponibili relativi a cangrelor insieme a ticagrelor in pazienti con STEMI».

Caratteristiche del trial CANTIC
Per questo studio, chiamato CANTIC, gli investigatori hanno arruolato 50 pazienti sottoposti a PCI primario per STEMI nel loro centro. Tutti i pazienti hanno ricevuto una dose di carico di 180 mg di ticagrelor frantumato contemporaneamente o quando iniziava un infusione di cangrelor (30 mcg di bolo seguito da 4 mcg/kg/min di infusione) o una somministrazione di placebo.

Gli effetti antipiastrinici sono stati misurati in due modi: come unità di reazione P2Y12 (PRU) con il saggio VerifyNow e come indice di reattività piastrinica (PRI) con fosfoproteina stimolata da vasodilatatore (VASP).

La reattività piastrinica non differiva tra i due bracci al basale. Il PRU si è ridotto nel braccio cangrelor poco dopo l'inizio dell'infusione ed è rimasto tale per la durata dell'infusione. A 30 minuti (l'endpoint primario) il PRU era 63 nel braccio cangrelor e 214 nel braccio placebo (P <0,001).

La reattività piastrinica a 1 e 2 ore dopo la fine dell'infusione non differiva tra i gruppi. I risultati erano simili usando le valutazioni PRI.

I tassi di reattività piastrinica ad alto trattamento (HPR, definito come PRU> 208 o PRI> 50%), un surrogato per complicazioni trombotiche, erano inferiori nel braccio cangrelor durante l'infusione. Infatti, nessun paziente che ha ricevuto cangrelor ha avuto HPR, rispetto alla metà dei pazienti nel braccio placebo alla fine del PCI e un terzo alla fine dell'infusione. Al termine delle infusioni, i tassi di HPR erano bassi e simili nei due gruppi.

«Queste ultime osservazioni sono in linea con la mancanza di un'interazione tra farmaci tra cangrelor e ticagrelor» affermano gli autori.

La routine e le conclusioni
Gli autori osservano che negli Stati Uniti ticagrelor è autorizzato dalla FDA a essere somministrato in qualsiasi momento durante l'infusione di cangrelor, mentre i regolatori europei raccomandano di somministrare il farmaco orale alla fine dell'infusione o fino a 30 minuti prima della fine dell'infusione.

Gli autori affermano che di routine danno ticagrelor schiacciato all'inizio dell'infusione di cangrelor. «L'uso di una formulazione schiacciata del farmaco orale per quando si interrompe l'infusione di cangrelor consente al farmaco orale di essere disponibile una volta interrotta l'infusione di cangrelor» sostengono.

In conclusione, scrivono gli autori, «nei pazienti sottoposti a PCI, cangrelor è una strategia efficace per colmare il divario nell'inibizione piastrinica associato all'uso dell'inibizione orale P2Y12 indotta da ticagrelor. Ticagrelor può essere somministrato in forma frantumata in concomitanza con cangrelor senza apparente interazione farmacologica».

G.O.

Franchi F, Rollini F, Rivas A, et al. Platelet Inhibition with Cangrelor and Crushed Ticagrelor in Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention: Results of the CANTIC Study. Circulation, 2019. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038317. [Epub ahead of print]
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