Ticagrelor in monoterapia post-CABG, profilo di efficacia e sicurezza sovrapponibile a quello dell'aspirina

Nello studio TiCAB, presentato a Chicago durante il meeting annuale dell'American Heart Association (AHA), la monoterapia con ticagrelor - impiegata dopo innesto di bypass aortocoronarico (CABG) - ha evidenziato durante il primo anno dall'intervento un profilo di efficacia e sicurezza simile, ma non superiore, alla monoterapia con acido acetilsalicilico (ASA).

Nello studio TiCAB, presentato a Chicago durante il meeting annuale dell'American Heart Association (AHA), la monoterapia con ticagrelor - impiegata dopo innesto di bypass aortocoronarico (CABG) - ha evidenziato durante il primo anno dall'intervento un profilo di efficacia e sicurezza simile, ma non superiore, alla monoterapia con acido acetilsalicilico (ASA).

Il tasso di eventi per l'endpoint primario composito di morte cardiovascolare (CV), infarto miocardico (IM), ictus o ripetizione della rivascolarizzazione era del 9,7% con ticagrelor - antiaggregante piastrinico antagonista del recettore P2Y12 - e dell’8,2% con ASA (HR = 1,19; IC al 95% 0,87 - 1,62; p = 0,27).

Il trend verso il beneficio con ticagrelor era simile a quello dell'ASA in tutti i sottogruppi, ha riportato in una sessione scientifica Heribert Schunkert, direttore della Clinica per la Cardiochirurgia del paziente adulto presso il Deutschen Herzzentrum di Monaco di Baviera.

Il precedente dello studio DACAB
È stato ipotizzato che un'inibizione piastrinica più intensa potrebbe ridurre il rischio di fallimento dell'innesto, che raggiunge il picco nel primo anno ed è associato a eventi avversi maggiori, ha affermato Schunkert.

Nello studio DACAB, presentato all'AHA 2017 (leggi), la terapia con doppio antiaggregante (DAPT) con ticagrelor più ASA aveva dimostrato di migliorare significativamente la pervietà dell'innesto della vena safena (SVG) un anno dopo CABG rispetto all'ASA da solo.

Tuttavia, non era stato riscontrato un beneficio specifico dalla monoterapia con ticagrelor e gli osservatori avevano messo in dubbio la correlazione tra la pervietà dell'innesto a un anno e i successivi eventi clinici.

Lo studio in doppio cieco di fase 3 TiCAB (Comparing Ticagrelor With Aspirin for Prevention of Vascular Events in Patients Undergoing CABG), effettuato in 26 centri, ha confrontato ticagrelor 90 mg bis/die con ASA 100 mg unum/die fino a un anno dopo CABG.

I pazienti dovevano avere un'indicazione per chirurgia di bypass e malattia dei tre vasi o stenosi della coronaria discendente anteriore sinistra o malattia di due vasi con frazione di eiezione alterata (inferiore al 50%).

La maggior parte dei 1.859 pazienti valutabili era di sesso maschile (85%), aveva una malattia dei tre vasi (92%) e angina stabile (69%). L'aderenza alla terapia farmacologica in studio è stata dell'85% in entrambi i gruppi alla fine dello studio, ha affermato il cardiochirurgo.

I gruppi ticagrelor e ASA avevano tassi simili dei singoli endpoint secondari di morte CV (1,2% vs 1,4%; p = 0,68), IM (2,1% vs 3,4%; p = 0,12), ictus (3,2% vs 2,6 %; p = 0,49) e rivascolarizzazione (5,0% vs 3,9%; p = 0,28). Anche la morte per tutte le cause è risultata simile nei due gruppi (2,4% vs 2,5%; p = 0,89).

Il trial, ha segnalato Schunkert, è stato interrotto precocemente per "futilità" (nel senso tecnico del termine) dopo un'analisi ad interim nel marzo 2018 su circa la metà dei 3.760 pazienti previsti. «Il comitato per il monitoraggio della sicurezza dei dati» ha spiegato infatti «suggerì di interrompere lo studio perché, anche se la metà rimanente dei pazienti da analizzare era molto diversa, non c'era alcuna possibilità di ottenere da questo studio un risultato positivo» in termini di superiorità di ticagrelor.

Eventi di sanguinamento maggiore, definiti dai criteri BARC (Bleeding Academic Research Consortium) da 3 a 5, si sono verificati a tassi simili con ticagrelor e ASA (3,7% vs 3,2%, HR = 1,17, IC al 95% 0,71-1,92, p = 0,53).

Possibile svantaggio competitivo per l'effetto degli oppioidi sull’assorbimento dei due antiaggreganti 
«La domanda da porsi è se uno studio più ampio in questa popolazione sia ora giustificato» ha commentato Robert Storey, dell’Università di Sheffield (UK), invitato per la discussione dei risultati.

È però importante sottolineare che questi studi di esito post-CABG dovrebbero considerare gli effetti degli oppioidi sull'assorbimento degli inibitori orali del recettore P2Y12, ha aggiunto Storey.

L'ASA ha il vantaggio di essere assorbito dallo stomaco dopo l'intervento chirurgico in pazienti che ricevono farmaci come il fentanil, ha detto, mentre l'assorbimento di ticagrelor e di altri inibitori P2Y12 avviene nell'intestino e può essere ritardato dagli oppioidi.

«Questo fatto potrebbe avere rappresentato un problema all'inizio dell'azione di ticagrelor in questo studio post-operatorio, svantaggiando l’inibitore P2Y12 ed essendo forse anche la causa del lieve eccesso di eventi precoci» ha sostenuto Storey.

In effetti, l'etichettatura per tutti e tre gli inibitori orali del recettore P2Y12 - ticagrelor, clopidogrel e prasugrel - è stata aggiornata nel 2018 sia per includere l'informazione che la co-somministrazione di agonisti dei recettori oppioidi ritarda e riduce il loro assorbimento, sia per suggerire ai medici di «considerare l'uso di un agente antipiastrinico parenterale nei pazienti con sindrome coronarica acuta che richiedono la somministrazione concomitante di morfina o altri agonisti dei recettori oppioidi».

G.O.

American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2018: Abstract 19561. Chicago (USA), 2018.
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