Ticagrelor meglio dell'aspirina se l'ictus č causato da aterosclerosi

In un'analisi esplorativa specifica, il ticagrelor č risultato pių efficace dell'aspirina nel prevenire le recidive di stroke o Tia, l'infarto miocardico e la morte a 90 giorni nei pazienti con ictus ischemico acuto o attacco ischemico transitorio (Tia), ma solo se l'origine dell'ictus era di tipo aterosclerotico con stenosi omolaterale. I risultati dello studio, presentati all'International Stroke Conference (ISC) 2017 e pubblicati su Lancet Neurology, derivano dalla valutazione di un sottogruppo di pazienti partecipanti allo studio pių grande, SOCRATES, pubblicato nel 2016 sul NEJM.

In un’analisi esplorativa specifica, il ticagrelor è risultato più efficace dell’aspirina nel prevenire le recidive di stroke o Tia, l’infarto miocardico e la morte a 90 giorni nei pazienti con ictus ischemico acuto o attacco ischemico transitorio (Tia), ma solo se l’origine dell’ictus era di tipo aterosclerotico con stenosi omolaterale.

I risultati dello studio, presentati all’International Stroke Conference (ISC) 2017 e pubblicati su Lancet Neurology, derivano dalla valutazione di un sottogruppo di pazienti partecipanti allo studio più grande, SOCRATES, pubblicato nel 2016 sul The New England Journal of Medicine.

Studio SOCRATES
Il trial SOCRATES (Acute Stroke Or Transient IsChaemic Attack TReated with Aspirin or Ticagrelor and Patient OutcomES) è uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato in cui furono arruolati, da 674 ospedali in 33 paesi, 13.199 mila di età superiore a 40 anni con anamnesi di ictus ischemico o di Tia.

I partecipanti allo studio erano stati trattati per i 90 giorni successivi l’evento con ticagrelor (una dose di carico di 180 mg/die il primo giorno e 90 mg/bid in die fino al novantesimo giorno) o con aspirina (300 mg/die il primo giorno seguita da 100 mg/die i giorni successivi).

Lo scopo dello studio era quello di valutare l’efficacia del ticagrelor, nuovo antiaggregante piastrinico, rispetto all’aspirina nel prevenire gli ictus ischemici o emorragici oltre ad altri eventi avversi come infarto miocardico o decesso del paziente.

I risultati, pubblicati quasi un anno fa, avevano deluso le aspettative in quanto il farmaco non è risultato più efficace dell’aspirina nella prevenzione degli ictus ischemici o emorragici entro i 90 giorni dopo un ictus o un Tia.

Una nuova valutazione con esiti migliori
Anche se i risultati principali dello studio SOCRATES non hanno mostrato alcuna differenza complessiva tra i due approcci farmacologici, l’analisi di un sottogruppo dello stesso studio ha fornito esiti migliori.

“Avendo il ticagrelor dimostrato una forte efficacia come terapia antiaggregante nei pazienti con malattia aterosclerotica coronarica, è stato supposto che potesse dare un maggior beneficio nei pazienti con ischemia acuta di origine aterosclerotica” ha fatto sapere il professor Pierre Amarenco, presidente dell'University Paris Diderot, Paris, France, spiegando l’obiettivo dell’analisi esplorativa.

I ricercatori hanno quindi identificato 3.081 pazienti (23%) tra i 13.199 pazienti nello studio SOCRATES di partenza che presentavano potenzialmente stenosi aterosclerotica omolaterale sintomatica.

I risultati di questa nuova valutazione hanno mostrato una forte interazione tra il trattamento e la stenosi aterosclerotica (p=0,017). Il tasso di ictus, infarto miocardico o morte entro i 90 giorni è risultato significativamente più basso nei pazienti con stenosi omolaterale trattati con ticagrelor (6,7%; 103 pazienti) rispetto ai pazienti con stenosi omolaterale trattati con aspirina (9,6%; 147 pazienti; p=0,003).

Nei restanti 10.119 pazienti che non presentavano stenosi omolaterale, non si sono osservate differenze nei tassi di ictus, infarto miocardico o morte entro 90 giorni tra i due gruppi di trattamento (6,7% vs 6,9%; p=0,72).

“Le ragioni per cui i pazienti con ictus di origine aterosclerotica mostrano una risposta migliore al trattamento con ticagrelor possono avere a che fare con i meccanismi specifici che inducono il farmaco a prediligere dei target piuttosto che altri”, ha spiegato il professor Amarenco che afferma la necessità di suddividere i sottotipi di ictus e le sue cause in modo tale da poter trovare una specifica terapia per ciascuno. Ma i sostenitori del raggruppamento dei sottotipi di ictus e delle loro cause non sono d’accordo.

I risultati ottenuti dai ricercatori sorreggono l’idea del professore a capo dell’analisi esplorativa poiché solo i pazienti con origine aterosclerotica documentata come causa della Tia o dell’ictus hanno beneficiato della terapia con ticagrelor, che è risultato più efficace rispetto all’aspirina nella prevenzione delle recidive precoci.

 Amarenco P. et al. Efficacy and safety of ticagrelor versus aspirin in acute stroke or transient ischaemic attack of atherosclerotic origin: a subgroup analysis of SOCRATES, a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet Neurol. 2017 Feb 23. pii: S1474-4422(17)30038-8. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30038-8. [Epub ahead of print]
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Claiborne Johnston S. et al. Ticagrelor versus Aspirin in Acute Stroke or Transient Ischemic Attack N Engl J Med. N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43. doi: 10.1056/NEJMoa1603060. Epub 2016 May 10.
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