Trattare in modo intensivo la depressione che può colpire i pazienti dopo una sindrome coronarica acuta (SCA) conviene, stando a quanto sostengono alcuni autori americani in una research letter appena pubblicata online sugli Archives of Internal Medicine.


Utilizzando i dati dello studio randomizzato COPES (Coronary Psychosocial Evaluation Studies), il gruppo ha eseguito un’analisi prospettica per valutare l’effetto sulla qualità di vita legata alla salute, sull’utilizzo delle risorse sanitarie e sul rapporto costo-efficacia di un trattamento intensivo della depressione in questi pazienti rispetto alle cure cardiologiche standard post-SCA.


I risultati mostrano che il trattamento della depressione post-SCA ha ridotto i costi sanitari per paziente di oltre il 40% e ha dimostrato di avere un rapporto costo-efficacia favorevole in quasi tutte le circostanze. Inoltre gli autori hanno calcolato che, assumendo una disponibilità sociale a sostenere i costi pari a 30.000 dollari per QALY, il trattamento sarebbe conveniente nel 98% dei casi.


"Evidenze sempre più numerose suggeriscono che i problemi di salute mentale complicano quelli fisici e che questa correlazione peggiora gli outcome clinici, fa aumentare i ricoveri e influisce negativamente sulla qualità della vita", scrive il gruppo, guidato da Joseph A. Ladapo, dell’Università di New York, nelle conclusioni.


Nella discussione gli autori segnalano che un altro recente studio su pazienti depressi affetti da diabete mellito scarsamente controllato o da coronaropatia ha evidenziato come un programma terapeutico a più componenti, incentrato in particolare sui sintomi depressivi, abbia comportato una riduzione dei costi sanitari. 


“I risultati del nostro studio confermano questa conclusione, evidenziando la necessità di trial più ampi, con un follow-up più lungo, per valutare la consistenza e la persistenza dei risultati stessi" scrivono i ricercatori.


È noto che dopo una SCA circa il 40% dei pazienti soddisfa i criteri diagnostici di una depressione clinica, che a sua volta è notoriamente un importante fattore predittivo di una prognosi e di outcome sfavorevoli.


Con lo studio COPES, pubblicato nel 2010 sempre sugli Archives of Internal Medicine, il gruppo di Ladapo ha dimostrato che il trattamento della depressione, abbinato a alle cure cardiologiche convenzionali, si traduce in una maggiore soddisfazione del paziente per le cure ricevute e una riduzione dei sintomi depressivi. Allora, però, gli autori non avevano valutato l’effetto del trattamento intensivo sui risultati non clinici, tra cui il rapporto costo-efficacia.


Lo studio randomizzato ha coinvolto 157 pazienti ricoverati per una SCA e che avevano sintomi persistenti di depressione 3 mesi dopo la dimissione. I pazienti sono stati sottoposti alla terapia cardiologica tradizionale, associata o meno a un trattamento della depressione, basato su un algoritmo a gradini che comprendeva una psicoterapia incentrata sul problem-solving, l’uso di farmaci antidepressivi o entrambi gli interventi, a seconda delle preferenze dei partecipanti.


Gli autori hanno intervistato i pazienti di 6 mesi dopo la dimissione per determinare l'uso di antidepressivi e ansiolitici, l’incidenza dei ricoveri dovuti a nuovi sintomi di SCA o di insufficienza cardiaca, la qualità della vita (valutata mediante il questionario SF-12) e altri parametri.


Al momento della valutazione, hanno visto che il 51% dei pazienti del gruppo sottoposto al trattamento antidepressivo stava prendendo antidepressivi o ansiolitici rispetto al 30% del gruppo di controllo, con costi medi di 261 dollari contro contro 236. Tuttavia, dopo aver aggiustato i dati in base a età, sesso, razza, status coniugale, livello di istruzione, gravità della depressione, tipo di SCA e frazione di eiezione ventricolare sinistra, la differenza di costi non è più risultata statisticamente significativa (P = 0,81).


Circa i tre quarti dei pazienti del primo gruppo si è rivolto almeno una volta a uno specialista di salute mentale contro il 35% dei controlli, con un costo medio 585 dollari contro 58 (P < 0.001). La frequenza delle visite a cardiologi e medici di base è risultata simile nei due gruppi, mentre il costo totale delle cure ambulatoriali è risultato quasi doppio nel primo gruppo: 1.083 dollari contro 554 (P < 0,001).


Tuttavia, l’aumento dei costi per le cure ambulatoriali dei pazienti sottoposti al trattamento antidepressivo è stato compensato da una riduzione significativa dei ricoveri legati alla SCA e allo scompenso cardiaco (5% contro 16%), tradottasi in una differenza di costo medio di 1.782 dollari a favore di questo gruppo (P = 0,01).


I costi sanitari totali sono stati in media di 1.857 dollari nel gruppo che riceveva le cure contro la depressione contro 2.797 dollari nel gruppo di controllo, ma la differenza aggiustata di 1.229 dollari non ha raggiunto la significatività statistica (P = 0,09). Tuttavia, l’analisi statistica mediante il metodo bootstrap ha mostrato che applicando la soglia standard di 30.000 dollari per QALY, le probabilità che il trattamento della depressione in questi pazienti abbia un rapporto costo-efficacia favorevole è del 98%.


In un editoriale di commento, Roy C Ziegelstein (della Johns Hopkins University di Baltimora) e Brett Thombs (dela McGill University di Montreal), avvertono che “interpretare studi come questi è una sfida impegnativa”.


I due commentatori fanno notare che lo studio COPES non aveva sufficiente potere statistico per valutare l’effetto della cura della depressione sugli eventi avversi cardiaci maggiori e che la riduzione del 70% del rischio relativo e quella dell’11% del rischio assoluto di ricoveri legati alla SCA o allo scompenso è di gran lunga superiore a quella vista in altri trial in questo stesso setting. Ziegelstein e Thombs si chiedono, perciò, se una differenza così ampia nei ricoveri come quella evidenziata in quest’analisi sia realmente generalizzabile.


“Anche se i risultati dello studio sono provocatori ed entusiasmanti, devono essere replicati in trial più ampi, di potenza statistica adeguata, prima di poter usare la promettente riduzione dei ricoveri evidenziata dall’analisi per calcolare i risparmi di spesa” concludono gli editorialisti.


Ladapo JA, et al "Cost-effectiveness of enhanced depression care after acute coronary syndrome: Results from the Coronary Psychosocial Evaluation Studies randomized controlled trial" Arch Intern Med 2012; DOI: 10.1001/archinternmed.2012.4448.
leggi