Triplice terapia antitrombotica in pazienti con AF e CAD, DOAC meglio dei VKA. Dati danesi real-world

Quando la triplice terapia antitrombotica viene utilizzata in pazienti con fibrillazione atriale (AF) e malattia coronarica (CAD), per affrontare questo difficile scenario clinico è preferibile utilizzare uno degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) anziché un antagonista della vitamina K (VKA) come il warfarin, secondo i dati di una recente analisi osservazionale pubblicata online sul "Journal of American College of Cardiology".

Quando la triplice terapia antitrombotica viene utilizzata in pazienti con fibrillazione atriale (AF) e malattia coronarica (CAD), per affrontare questo difficile scenario clinico è preferibile utilizzare uno degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) anziché un antagonista della vitamina K (VKA) come il warfarin, secondo i dati di una recente analisi osservazionale pubblicata online sul “Journal of American College of Cardiology”.

I pazienti trattati con DOAC più doppia terapia antipiastrinica (DAPT) hanno presentato un rischio minore di sanguinamento a 3 mesi rispetto a quelli trattati con VKA più DAPT (rischio assoluto standardizzato: 1,98% vs 3,93%), senza alcun prezzo da pagare in termini di mortalità per tutte le cause, ictus o infarto miocardico (IM), secondo l'autrice principale Caroline Sindet-Pedersen, del Copenhagen University Hospital Herlev e Gentofte, Hellerup, Danimarca) e colleghi.

I risultati erano simili a 12 mesi. Inoltre – riportano - quando l'anticoagulazione era abbinata a un solo agente antipiastrinico, l'uso di un DOAC era associato a un minore rischio di IM a 3 mesi rispetto all'uso di un VKA (rischio assoluto standardizzato: 2,66% vs 4,19%), senza alcuna differenza in termini di sanguinamento, ictus ischemico e mortalità per tutte le cause.

«I nostri dati suggeriscono che, nonostante la mancanza di prove sperimentali su sicurezza ed efficacia dei DOAC rispetto ai VKA in combinazione con antipiastrinici, i DOAC sembrano sicuri ed efficaci nei pazienti del mondo reale affetti da AF dopo IM o intervento coronarico percutaneo (PCI)» sostengono Sindet-Pedersen e colleghi, aggiungendo che «sono necessari studi prospettici adeguatamente potenziati per confrontare la sicurezza e l'efficacia dei singoli DOAC quando combinati con agenti antipiastrinici».

Dati osservazionali a conferma degli studi PIONEER AF-PCI e RE-DUAL PCI
Il modo migliore per trattare i pazienti con indicazione sia per l'anticoagulazione orale che per la terapia antipiastrinica, come appunto quelli con AF e CAD, rimane un problema complesso per i medici, che devono considerare tanto i rischi tromboembolici quanto quelli emorragici.

I trial PIONEER AF-PCI (leggi) e RE-DUAL PCI (leggi) hanno fornito alcuni dati davvero necessari in quest'ambito, avendo entrambi dimostrato che i regimi basati sui DOAC riducevano il sanguinamento maggiore senza compromettere la protezione contro gli eventi cardiovascolari (CV) rispetto ai regimi basati su VKA in pazienti con AF sottoposti a PCI.

Lo studio attuale offre uno sguardo a queste tematiche nella pratica quotidiana. I ricercatori hanno esaminato i dati del registro nazionale danese su 3.222 pazienti con AF non valvolare che erano stati ospedalizzati per un IM e/o PCI tra l’agosto del 2011 e il giugno del 2017 e che ricevevano una combinazione di terapia anticoagulante orale e antiaggregante 7 giorni dopo la dimissione (1).

Dai trial randomizzati controllati a uno studio di registro “real-world”
L'età media dei pazienti era di 76 anni e il 68% erano uomini. La terapia antitrombotica era variabile, con il 33% di pazienti in trattamento con VKA più DAPT, il 27% con VKA più un singolo antiaggregante, il 22% con DOAC più DAPT e il 18% con DOAC più un singolo antiaggregante.

I DOAC includevano dabigatran, rivaroxaban e apixaban; i VKA comprendevano warfarin e fenprocumone; la terapia antipiastrinica includeva acido acetilsalicilico (ASA) e clopidogrel.
A 3 mesi, il rischio assoluto di sanguinamento è risultato più alto nei pazienti che hanno ricevuto un regime basato su VKA più DAPT (3,93%), seguito da un VKA più una singola terapia antipiastrinica (3,16%), un DOAC più una singola terapia antipiastrinica (3,12%) e un DOAC più la DAPT (1,98%).

Il rischio paradossalmente più basso di sanguinamento nei pazienti che assumevano un DOAC più due invece di un solo antiaggregante «è probabilmente spiegato dal fatto che questo gruppo aveva il punteggio HAS-BLED medio modificato più basso, possibile fattore di confondimento per l’indicazione, nel senso che i medici avrebbero potuto essere più inclini a prescrivere il DOAC a pazienti meno malati» affermano gli autori.

I risultati complessivi dello studio, tuttavia, sono coerenti con quanto osservato nel PIONEER AF-PCI, in cui il rivaroxaban a basso dosaggio più DAPT ha ridotto il sanguinamento rispetto alla triplice terapia a base di VKA, aggiungono.

«Nonostante il nostro studio abbia una popolazione di studio di piccole dimensioni (n = 3.222), i risultati sono complementari a quelli dei recenti studi e l'analisi fornisce una panoramica del rischio di emorragia, IM, ictus e mortalità per tutte le cause in pazienti del mondo reale con una buona generalizzabilità» concludono.

Risultati da interpretare con cautela
In un editoriale di commento (2), C. Michael Gibson, del Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston, e colleghi affermano che lo studio «convalida in una popolazione reale le osservazioni dei trial randomizzati PIONEER AF-PCI e PCI RE-DUAL: una strategia basata sui DOAC è superiore a una strategia basata sui VKA nella riduzione degli eventi di sanguinamento».

Nonostante questo, gli esperti citano limitazioni che sollevano domande circa il risultato di questo studio relativo al fatto che il rischio di sanguinamento fosse simile con un DOAC o un VKA combinato con un singolo antiaggregante.

«Sebbene Sindet-Peterson e colleghi fossero in grado di confermare l'aumento del rischio di sanguinamento associato alla triplice terapia basata su VKA - una conclusione supportata da registri precedenti e due trial randomizzati controllati (RCT) - le analisi tra doppie terapie basate su DOAC e VKA mancanti di una validazione da RCT dovrebbero essere interpretate con cautela» scrivono.

«Queste limitazioni» fanno notare «rafforzano la necessità di dati randomizzati da registri nazionali/internazionali su larga scala con pazienti non selezionati per combinare i punti di forza degli studi randomizzati con la generalizzabilità dei registri».

Giorgio Ottone

1) Sindet-Pedersen C, Lamberts M, Staerk L, et al. Combining Oral Anticoagulants With Platelet Inhibitors in Patients With Atrial Fibrillation and Coronary Disease. J Am Coll Cardiol, 2018 Oct;72(15). doi: 10.1016/j.jacc.2018.07.054 [Epub ahead of print]
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2) Michael Gibson C, Nafee T, Kerneis M. Conundrum of Using Real-World Observational Data to Inform Real-World Conclusions About Safety and Efficacy. J Am Coll Cardiol, 2018 Oct;72(15). doi: 10.1016/j.jacc.2018.07.053 [Epub ahead of print]
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