La somministrazione di una dose "sicura" di tPA, circa la metà della dose standard utilizzata tradizionalmente, ha dato risultati promettenti come trattamento acuto dell’embolia polmonare moderata in un piccolo studio pilota, lo studio MOPETT (Moderate Pulmonary Embolism Treated with Thrombolysis) presentato durante i lavori dell’American College of Cardiology (ACC) a Chicago.

Questo dosaggio di tPA ha sciolto efficacemente il coagulo e ha portato a una riduzione dei tempi di degenza ospedaliera, una riduzione dell'ipertensione polmonare e delle recidive di embolia polmonare, senza causare emorragie o altri effetti collaterali importanti.

Presentando i dati, Mohsen Sharifi, dell’Arizona Cardiovascular Consultants di Mesa, ha detto che nel suo centro si sta offrendo quest’opzione terapeutica ai pazienti che si presentano al pronto soccorso con un embolia polmonare. Altri cardiologi presenti hanno però detto che questo studio non farà loro cambiare la pratica clinica e che i risultati dovranno essere confermati da studi più ampi e di tipo randomizzato prima che i clinici possano anche solo considerare l’impiego di questo approccio.

Il chiarman Michael Crawford, della University of California di San Francisco) ha sottolineato che le linee guida raccomandano di utilizzare i trombolitici solo nelle embolie polmonari emodinamicamente instabili, cioè quelle più gravi. e ha aggiunto di non ritenere che a questo punto, sulla base di questo studio pilota, sarà ampiamente accettato il trattamento di casi che sono emodinamicamente stabili, ma sintomatici.

Sharifi ha sottolineato che l’embolia polmonare è al terzo posto tra le cause di morbilità cardiovascolare e la più comune causa prevenibile di morte. Ogni giorno negli Stati Uniti circa 300 persone muoiono per questo problema e la maggior parte di questi decessi potrebbero essere evitati, ha detto l’autore.

Sharifi ha riconosciuto che l'idea di sottoporre a trombolisi i pazienti con embolia polmonare non è nuova in sé, ma è un’opzione riservata finora ai pazienti molto gravi, cioè quelli che si presentano al pronto soccorso con uno shock cardiogeno, circa il 5%.

L’autore ha spiegato che c’è una certa riluttanza tra i medici a ricorrere alla trombolisi nei pazienti che hanno un’embolia polmonare abbastanza ampia, ma sono stabili, il che è comprensibile a causa delle temute complicanze associate alla somministrazione di una dose piena di tPA: l’emorragia intracranica, che  colpisce dal 2 al 6% dei pazienti, e il sanguinamento maggiore, che ha invece un’incidenza del 6-20%.

Sharifi e il suo gruppo ritengono invece che ci sia un modo più sicuro per fare la trombolisi con tPA nei pazienti con un’embolia polmonare che non sono gravemente instabili: pazienti sintomatici, con la pressione arteriosa nella norma, ma con un’embolia abbastanza grande, cioè quelli che nel lungo termine avranno problemi come l’ipertensione polmonare cronica, un’insufficienza cardiaca destra e le conseguenze ad esse associate. Nell’esperienza del team di Shafiri, questi pazienti sono circa il 70% di quelli che entrano in pronto soccorso con un’embolia polmonare.

Perciò, gli autori americani hanno voluto verificare l’esattezza della loro convinzione su121 pazienti presentatisi presso il loro centro con un’embolia polmonare di gravità moderata e ne hanno trattati 61 con di una dose ‘sicura’ di tPA, circa metà di quella impiegata per la trombolisi standard (per i pazienti al di sopra dei 50 kg, 10 mg in un minuto seguiti da 40 mg in due ore, per quelli oltre i 50 kg, una dose totale pari a 0,5 mg/kg, di cui 10 mg in un minuto seguiti dal resto della dose in 2 ore). I partecipanti sono stati inoltre trattati in concomitanza con una terapia anticoagulante con una dosaggio ridotto di circa il 20-30% di enoxaparina o eparina. Il gruppo di controllo di 60 pazienti non è stato sottoposto alla trombolisi ed è stato trattato solo con gli anticoagulanti.

Gli endpoint primari dello studio erano l’ipertensione polmonare (definita come un valore di pressione arteriosa polmonare sistolica superiore ai 40 mm Hg).e la combinazione di ipertensione polmonare e una seconda embolia polmonare.

L'incidenza dell’ipertensione polmonare a 28 mesi è risultata del 16% nel gruppo sottoposto alla trombolisi contro 57% nel gruppo di controllo (P <0,001), mentre quella dell'endpoint combinato è stata del 16% contro il 63% (P <0,001). Nel gruppo tPA non si sono verificate nuove embolie polmonari, mentre ce ne sono state tre nel gruppo di controllo (P = 0,77).

In entrambi i gruppi si è osservato un calo della pressione polmonare, ma l'entità della riduzione è stata di gran lunga maggiore nei pazienti trattati con tPA rispetto ai controlli.

Inoltre, in nessuno dei due gruppi si sono avuti sanguinamenti, mentre la durata del ricovero è risultata minore nei pazienti sottoposti alla trombolisi; in media 2,2 giorni contro 4,9 giorni nel gruppo di controllo (P < 0,001).

Sharifi ha quindi concluso dicendo che la maggior parte dei pazienti con embolia polmonare sintomatici possono essere sottoposti alla trombolisi in modo sicuro, a patto di utilizzare una dose modificata di tPA e una dose ridotta di anticoagulanti in concomitanza, e ha rimarcato che ciò permette di ridurre i tempi di degenza, nonché l’ipertensione polmonare nel lungo termine.

Lo studio, però, ha destato parecchie perplessità. Diversi esperti presenti si sono detti particolarmente perplessi per l'alta incidenza di ipertensione polmonare, che è stato il risultato principale dello studio. Crawford, per esempio, si è detto ‘un po’ sorpreso’ dal fatto che oltre la metà della popolazione studiata soffrisse di ipertensione polmonare, visto che gli precedenti studi sull’incidenza di questa condizione nelle persone con embolie polmonari di gravità moderata hanno riportato numeri tra l'1 e il 4% al massimo.

Al momento, comunque, è in corso di un altro grande trial sull’impiego della trombolisi con tenecteplase nell’embolia polmonare - lo studio PEITHO - i cui risultati dovrebbero essere comunicati al congresso dell’American Heart Association entro la fine dell'anno.