Update 2017 delle linee guida ESC sull'IMA-STEMI, le novitÓ salienti

In occasione del recente congresso dell'European Congress of Cardiology (ESC) sono state presentate le linee guida aggiornate sulla gestione dell'infarto acuto miocardico (IMA) in pazienti con elevazione del segmento ST (STEMI), pubblicate contestualmente online sull'"European Heart Journal" e sul sito web dell'ESC. Il documento fornisce raccomandazioni su argomenti non contemplati nelle precedenti linee guida del 2012 e modifica alcune raccomandazioni precedenti dopo l'acquisizione di nuove evidenze.

In occasione del recente congresso dell’European Congress of Cardiology (ESC) sono state presentate le linee guida aggiornate sulla gestione dell'infarto acuto miocardico (IMA) in pazienti con elevazione del segmento ST (STEMI), pubblicate contestualmente online sull’”European Heart Journal” (1) e sul sito web dell'ESC (2). Il documento fornisce raccomandazioni su argomenti non contemplati nelle precedenti linee guida del 2012 e modifica alcune raccomandazioni precedenti dopo l’acquisizione di nuove evidenze.

È il frutto del lavoro di una task force di 19 autori e di 30 revisori che hanno effettuato 1.224 tra commenti e richieste. In totale il documento è costituito da 159 raccomandazioni basate su 477 riferimenti.

Da sottolineare che, in termini di classi delle raccomandazioni, il 58% (n=92) sono di classe I ("raccomandato/è indicato"), seguite dal 24% (n=38) di classe IIa ("dovrebbe essere considerato"), dall’8% (n=13) di classe IIb ("può essere considerato") e dal 10% (n=16) di classe III ("non raccomandato").

Sotto il profilo del livello di evidenza, i dati derivano per il 23% (n=37) da trial clinici randomizzati multipli o metanalisi (classe A), il 28% (n=44) da singoli trial clinici randomizzati o ampi studi non randomizzati (classe B) e il 49% (n=78) da documenti di consenso basati su opinioni di esperti e/o piccoli studi, studi retrospettivi o di registro (classe C).

Più chiarezza nei tempi e nei modi della strategia di riperfusione
Un aspetto rilevante è la definizione di una nuova flow-chart che chiarisce i modi di presentazione del paziente infartuato, le componenti del tempo dell’ischemia e la selezione della strategia di riperfusione.

Spesso non vi era chiarezza nel definire il cosiddetto ritardo alla presentazione nel centro ospedaliero dovuto al paziente oppure al trasferimento in ambulanza, e si è sempre ricorso a termini generici come “door-to-door” e “door-to-balloon” per evidenziare eventuali ritardi intraospedalieri (o “di sistema”).

Per la prima volta c'è una chiara definizione di quando far partire l'orologio per contare il target della finestra terapeutica dei 90 minuti di tempo utili per trattare i pazienti con intervento coronarico percutaneo (PCI). L'orologio dovrebbe essere avviato al momento della diagnosi di IMA-STEMI tramite elettrocardiogramma (ECG).

«Finora c'era confusione sul fatto che l'orologio partisse quando il paziente aveva i primi sintomi o quando il paziente chiamava i servizi di emergenza, quando l'ambulanza arrivava sulla scena o quando il paziente arrivava all'ospedale» ha spiegato Stefan James, co-presidente della task force. In realtà, ha proseguito, «non sappiamo se il paziente soffre di STEMI fino all'ECG, quindi questo è un punto di partenza ragionevole e il vaso dovrebbe essere disostruito entro 90 minuti da quel momento».

I termini ambigui "door-to-balloon" e “door-to-door” sono stati pertanto rimossi dalle linee guida 2017 (una notevole innovazione) e il primo contatto medico (FMC) viene definito come il momento (che può avere luogo in ambulanza, in un centro PCI o in un centro non-PCI) in cui il paziente è valutato inizialmente da un medico, da un paramedico o un infermiere che riceve e interpreta l'ECG.

«Il termine “door-to-balloon" non è più un termine utile» ha precisato Borja Ibanez, co-presidente della task force. «Si è soliti iniziare il trattamento in ospedale ma ora può iniziare nell'ambulanza: pertanto il concetto di “door” varia a seconda della situazione».

Va aggiunto che il blocco di branca sinistro e destro sono considerati uguale per raccomandare l'angiografia urgente quando i pazienti presentano sintomi ischemici. In generale, nelle presentazioni ECG atipiche (onde T iperacute, ritmo ventricolare, depressione universale ST con elevazione aVR), in presenza di sintomi dovrebbe essere seguita una strategia di PCI primaria (angiografia urgente e PCI se indicata).

Un’altra novità rilevante: nei casi in cui la fibrinolisi costituisca la strategia di riperfusione, il tempo massimo di ritardo dalla diagnosi di STEMI al trattamento è stato ridotto dai 30 minuti raccomandati nella versione del 2012 ai 10 minuti dell’edizione 2017.

I cambiamenti derivati dai risultati di studi clinici
La rivascolarizzazione completa non era stata raccomandata nel documento del 2012, secondo cui solo le arterie correlate all'infarto avrebbero dovuto essere trattate. Le attuali linee guida affermano che la rivascolarizzazione completa dovrebbe essere presa in considerazione, con arterie non correlate all’infarto trattate durante la procedura indice o un altro punto temporale prima della dimissione dall'ospedale (alla luce degli studi CVLPRIT, PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI).

L'aspirazione del trombo non è più raccomandata, sulla base di due grandi studi condotti in oltre 15.000 pazienti (TOTAL, TASTE). Inoltre non è raccomandato (raccomandazione di classe III) il differimento dello stenting che ha coinvolto l'apertura dell'arteria e l’attesa di 48 ore per l'impianto di uno stent (in base allo studio DANAMI 3-DEFER).

Per quanto riguarda la PCI, l'uso di stent a eluizione di farmaco invece di quello a metallo nudo ha guadagnato una raccomandazione più forte per via dell’impiego dell’accesso arterioso radiale anziché femorale (studi EXAMINATION, COMFORTABLE-AMI, NORSTENT). Inoltre, il cut-off per la somministrazione della terapia di ossigeno è stato abbassato da una saturazione dell'ossigeno arterioso inferiore al 95% a meno del 90% (studi AVOID, DETOX2).

Raccomandazioni nuove o modificate di terapia medica
Passando ai farmaci, gli autori delle linee guida affermano che l'estensione della doppia terapia antipiastrinica (DAPT) estesa oltre 12 mesi può essere considerata in pazienti selezionati. La bivalirudina è stata declassata da I a IIa (in base ai risultati di MATRIX e HEAT-PPCI) mentre l'enoxaparina ha avuto una ‘promozione’, passando dalla classe IIb alla IIa (Studio ATOLL e metanalisi).

Cangrelor, che non era stato menzionato nel documento del 2012, è stato raccomandato (IIb) come opzione nei pazienti che non hanno ricevuto inibitori P2Y12 (studio CHAMPION). Altre due raccomandazioni IIb indicano l’estensione di ticagrelor fino a 36 mesi nei pazienti ad alto rischio (PEGASUS-TIMI 54) e l’uso della “polypill” per aumentare l’adesione al trattamento (trial FOCUS).

La strategia fibrinolitica
Rispetto al 2012, è stata introdotta una nuova raccomandazione (IIa B) secondo cui una mezza dose di tenecteplase dovrebbe essere considerata nei pazienti con età pari o superiore a 75 anni. L’ESC ha comunque approntato un’app interattiva per smartphone con carte, punteggi e calcolatori per stabilire le dosi degli agenti antitrombotici, tenendo conto dell’età e della funzione renale.

La task force ha definito un preciso orologio per la strategia fibrinolitica, procedura farmacoinvasiva. Quando il tempo dalla diagnosi di STEMI alla PCI supera i 120 minuti si deve seguire questa via. Entro 10 minuti si deve iniettare un bolo di fibrinolitico, trasferire il paziente a un centro PCI, in circa 60-90 minuti, al termine dei quali si deve stabilire se il paziente soddisfa i criteri della riperfusione. In caso negativo occorre tentare una PCI di salvataggio, in caso positivo in un intervallo di tempo compreso tra 2 e 24 ore si deve procedere a una strategia PCI routinaria.

I farmaci per il trattamento di mantenimento
In primo piano è posta la strategia antitrombotica: il concetto-chiave è che le linee guida su IMA-STEMI sono ben allineate con quelle sulla DAPT realizzate dall’ESC insieme all’EACTS (European Association for Cardio-Thoracic Surgery). «Abbiamo collaborato con altre ESC Guideline Task Forces che producono documenti per quest'anno e per quelli successivi, in particolare sulla DAPT e la definizione universale dell'infarto miocardico, per garantire la coerenza delle raccomandazioni» ha confermato Ibanez.

Di pari rilevanza sono le terapie ipolipemizzanti. In tal senso, vi è una nuova raccomandazione (IIa A), derivata dai risultati degli studi IMPROVE-IT e FOURIER, che ritiene utile un’ulteriore terapia di abbassamento dei lipidi nei pazienti con elevata colesterolemia (LDL superiore a 70 mg/dL [1,8 mmol/L]) nonostante la massima dose tollerata di statine.

Due novità riguardano i beta-bloccanti. Una raccomandazione riguarda il loro uso precoce endovenoso (IIa A). “Beta-bloccanti per via e.v. dovrebbero essere considerati al momento della presentazione in pazienti avviati a PCI primaria senza controindicazioni, senza segni di scompenso cardiaco acuto e con una pressione sistolica (SBP) superiore a 120 mmHg”.

L’altra è relativa alla terapia di mantenimento per os (I A). “Il trattamento orale con beta-bloccanti è indicato in pazienti con scompenso cardiaco e/o frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) pari o inferiore al 40% in assenza di controindicazioni”.

Passando agli ACE-inibitori/sartani nei pazienti con LVEF pari o inferiore a 40% e/o scompenso cardiaco, è rilevante una raccomandazione I A: “gli ACE inibitori sono raccomandati, iniziando entro le prime 24 ore dello STEMI in pazienti con evidenza di scompenso cardiaco, disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, diabete o infarto anteriore”.

Quanto agli antagonisti dei mineralcorticoidi (MRA), nella stessa popolazione, una raccomandazione I B afferma che “gli MRA sono raccomandati in pazienti con LVEF pari o inferiore al 40% e scompenso cardiaco o diabete, che stanno già ricevendo un ACE inibitore e un beta-bloccante, verificato che non vi sia insufficienza renale o iperpotassiemia”.

Un’innovazione si ha anche nel campo della gestione della fibrillazione atriale (AF), con una raccomandazione IIa C: “in pazienti con documentata AF de novo durante la fase acuta dello STEMI, un’anticoagulazione orale a lungo termine dovrebbe essere considerata sulla base del punteggio CHA2DS2VASc e tenendo conto di una terapia antitrombotica concomitante”.

Due nuovi capitoli: “MINOCA” e indicatori di qualità
È stato aggiunto un capitolo sull'infarto miocardico con arterie coronarie non ostruttive (MINOCA), che comprende fino al 14% dei pazienti STEMI e richiede ulteriori prove diagnostiche e terapie su misura che possono differire dai tipici STEMI (miocardite, embolia polmonare, etc.). In altre parole è un invito, in caso di sospetto STEMI non confermato, a non focalizzarsi su specifici trattamenti quanto a ricercare l’eziologia dei sintomi.

Infine, considerando che vi è un ampio gap tra le cure ottimali e quelle effettivamente attuate per i pazienti con STEMI in tutto il mondo, la task force dell’ESC ha definito degli indicatori di qualità, ovvero misure relative a: struttura, performance (terapia di riperfusione, valutazione del rischio, trattamento antitrombotico, prescrizioni alla dimissione e counseling), outcomes correlati al paziente, misure di outcomes e indici qualitativi compositi basati sull’opportunità.

Giorgio Ottone

Bibliografia:
1) Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2017 Aug 26. [Epub ahead of print]
leggi

2) Versione online sul sito ESC
leggi