USA, impiego crescente dei nuovi inibitori P2Y12 dopo PCI senza ACS. Le ragioni del trend

Negli USA, a più di un terzo dei pazienti senza sindrome coronarica acuta (ACS) sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) è stato prescritto prasugrel o ticagrelor tra il 2009 e il 2016, ma i dati sui loro benefici nella cardiopatia ischemica stabile sono limitati, secondo una ricerca pubblicata su "Circulation: Cardiovascular Interventions".

Negli USA, a più di un terzo dei pazienti senza sindrome coronarica acuta (ACS) sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) è stato prescritto prasugrel o ticagrelor tra il 2009 e il 2016, ma i dati sui loro benefici nella cardiopatia ischemica stabile sono limitati, secondo una ricerca pubblicata su “Circulation: Cardiovascular Interventions”.

«Nella nostra pratica clinica abbiamo osservato che ai pazienti con cardiopatia ischemica stabile sottoposti a PCI vengono talvolta prescritti prasugrel o ticagrelor, nonostante non siano state fornite linee guida o prove cliniche a sostegno dell'uso di questi farmaci al di fuori dell'ACS» scrivono gli autori, guidati da Elias J. Dayoub, del Michael J. Crescenz Veterans Affairs Medical Center di Philadelphia e del Center for Cardiovascular Outcomes, Quality, and Evaluative Research, University of Pennsylvania.

«Abbiamo quindi voluto esaminare in che modo prasugrel e ticagrelor venivano prescritti off-label in pazienti ischemici cardiaci stabili che ricevevano un PCI elettivo» proseguono.

Utilizzo in aumento nella cardiopatia ischemica stabile
Usando i dati dell’OptumInsight Clinformatics Data Mart, un database statunitense di assicurazioni sanitarie commerciali, Dayoub e colleghi hanno analizzato i dati relativi ai sinistri da 42.683 adulti di età inferiore ai 64 anni che hanno presentato in farmacia una prescrizione di inibitore di P2Y12 entro 30 giorni dalla PCI.

Di questi pazienti, il 16% non ha avuto un'indicazione ACS per PCI. Tra i pazienti senza ACS, quelli che hanno ricevuto una prescrizione di clopidogrel sono diminuiti dal 99% al 66% dopo PCI dal 2009 al 2016. Al contrario, tra i pazienti senza ACS che hanno avuto una prescrizione di prasugrel o ticagrelor la prescrizione è aumentata dall'1% al 34%, stando ai dati.

Un trend simile è stato osservato tra i pazienti con ACS, con la proporzione di pazienti che hanno assunto una prescrizione di clopidogrel decrescente dal 98% al 52% e la percentuale di pazienti che hanno assunto una prescrizione di prasugrel o ticagrelor in aumento dal 2% al 48% durante il periodo di studio.

«Siamo stati sorpresi di scoprire che, entro il 2016, a più di 1 paziente su 3 sottoposto a PCI elettivo è stato prescritto prasugrel o ticagrelor, dato che non vi sono prove evidenti a sostegno dell'uso di prasugrel o ticagrelor in pazienti con cardiopatia ischemica stabile» affermano Dayoub e colleghi.

Secondo alcuni commentatori vi sono una serie di ragioni per cui un cardiologo può scegliere questi agenti rispetto a clopidogrel in CAD stabile. Queste potrebbero includere: anormale metabolismo del clopidogrel, che può essere valutato con un test genetico; caratteristiche anatomiche complicate come elevata lunghezza degli stent, ricorso all’aterectomia e stenting di biforcazione; alto rischio in caso di trombosi dello stent.

Aspetti di aderenza e farmacoeconomici da considerare
Il team di Dayoub aveva precedentemente eseguito uno studio di aderenza nei pazienti ai quali era stato prescritto prasugrel o ticagrelor vs. clopidogrel. «Il nostro studio precedente ha rilevato che i pazienti sottoposti a PCI con prescrizione di prasugrel o ticagrelor, rispetto al clopidogrel, hanno tassi di aderenza più bassi e sostengono maggiori costi.

Pertanto, raccomandiamo ai medici di essere giudiziosi quando prescrivono questi nuovi agenti antipiastrinici per indicazioni off-label» affermano Dayoub e colleghi.

I potenziali driver per un maggiore uso di prasugrel e ticagrelor includono un maggiore comfort del medico con questi farmaci e l'estensione dei risultati degli studi nei pazienti con ACS a quelli con cardiopatia ischemica stabile: ma sono necessarie maggiori informazioni, osservano i ricercatori.

«Sarebbe utile identificare ciò che sta guidando l'uso off-label di prasugrel e ticagrelor nella cardiopatia ischemica stabile. Mentre sospettiamo che i medici possano selezionare pazienti ad alto rischio per ricevere nuovi inibitori P2Y12 più potenti, non è chiaro se altri fattori vengano presi in considerazione quando si prescrivono questi farmaci off-label» proseguono.

«Inoltre, studi come il trial in corso ALPHEUS aiuteranno a determinare il ruolo dei nuovi inibitori P2Y12 per PCI elettivo, e forse forniranno le prove a supporto del loro uso in pazienti con cardiopatia ischemica stabile» scrivono.

«Fino a quando non avremo buone prove a supporto dell'uso di prasugrel o ticagrelor nella cardiopatia ischemica stabile, i medici dovrebbero essere prudenti nel prescrivere questi farmaci off-label, soprattutto considerando le implicazioni di costo e di aderenza che possono esistere per alcuni pazienti» aggiungono.

La conclusione? Considerare l'intero paziente è la chiave per ottimizzare il trattamento; i cardiologi interventisti dovrebbero continuare a individuare i loro processi decisionali riguardanti la terapia antipiastrinica sulla base dell'esclusivo rapporto rischio beneficio del sanguinamento verso futuri eventi ischemici. Tuttavia, un’importante parte aggiuntiva di questa strategia personalizzata deve tenere conto di considerazioni farmacoeconomiche.

G.O.

Dayoub E, Nathan AS, Khatana SAM, et al. Use of Prasugrel and Ticagrelor in Stable Ischemic Heart Disease After Percutaneous Coronary Intervention, 2009-2016. Circ Cardiovasc Interv, 2019;12(1):e007434. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007434.
leggi