In ambito aritmologico, può essere utilizzata un'ampia varietà di strumenti di valutazione del rischio. Quattro società scientifiche di tutto il mondo hanno deciso che era giunto il momento di fornire indicazioni su come scegliere quelli giusti per scenari specifici, con un consenso di esperti pubblicato su “EP Europace” e, contemporanemente, “Journal of Arrhythmia”, “Hearth Rhythm” e “Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology”.

Esaminando un'ampia gamma di stati di malattia, modelli di pratica e strategie di gestione, il gruppo di scrittura di esperti ha cercato di fornire una panoramica di ciò che è  disponibile per i medici. «Abbiamo voluto mettere insieme tali strategie in questo documento» afferma Jared Bunch, dell’Intermountain Heart Institute di Salt Lake City (Utah, USA) e co-presidente della task force per la Heart Rhythm Society (HRS).

Guidato dal presidente della European Heart Rhythm Association (EHRA) Jens Cosedis Nielsen, dell’Ospedale Universitario di Aarhus (Danimarca), il gruppo comprendeva anche rappresentanti dell'Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) e della Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS).

«Gli obiettivi di questa guida erano quelli di aumentare la consapevolezza dell'utilizzo del giusto strumento di valutazione del rischio per un determinato esito in una data popolazione e di fornire ai medici proposte pratiche che potessero portare a una valutazione del rischio razionale e basata su prove e, in questo senso, a migliorare l'assistenza ai pazienti» scrivono gli autori.

«Una grande varietà di metodi vengono utilizzati per la valutazione del rischio e la scelta dei migliori metodi e strumenti in una determinata situazione non è semplice» continuano. «Anche se i parametri e i risultati dei test risultano associati a un aumento del rischio di un outcome (per esempio, la mortalità) possono anche essere associati a un rischio più elevato di altri esiti avversi, per questo specifiche strategie di valutazione del rischio dovrebbero essere utilizzate solo per gli scopi per i quali sono convalidate».

Raccomandazioni con “emoticon”, assegnati alle pratiche cuori rossi, gialli e verdi
Il documento inizia con una panoramica dei vari mezzi per la valutazione del rischio e dei loro punti di forza e di debolezza, che vanno da strumenti clinici come il punteggio CHA2DS2-VASc all'ECG, dall'imaging agli studi di elettrofisiologia invasiva, dai loop recorder impiantabili ai biomarcatori, dalla diagnostica tissutale alla genetica, dall'intelligenza artificiale ai dispositivi indossabili dai pazienti.

Il resto della guida si concentra sulla valutazione del rischio di fibrillazione atriale (AF) e tachiaritmia ventricolare e sui rischi per esiti avversi in pazienti con queste e altre condizioni cardiache specifiche, come battiti prematuri ventricolari, sindrome di Wolff-Parkinson-White e tachicardia atriale.

Gli autori hanno usato un sistema per classificare le loro raccomandazioni meno formale rispetto alle linee guida pratiche, dando un cuore verde per le strategie che dovrebbero essere utilizzate, un cuore giallo per gli approcci che possono essere utilizzati e un cuore rosso quando qualcosa non dovrebbe essere fatto. Diversi cuori verdi sono stati dati all’elettrocardiogramma (ECG), tra cui la raccomandazione di effettuare un ECG a 12 derivazioni in tutti i pazienti sottoposti a valutazione per malattie cardiache note o sospette.

Un cuore giallo è stato dato per l'uso di dispositivi indossabili o prodotti diretti al consumatore. «I dispositivi indossabili possono fornire dati diagnostici che contribuiscono alla rilevazione e alla gestione della malattia quando integrati nel contesto clinico e nel giudizio del medico».

I cambiamenti di gestione indotta dall’avvento dei wereable e dell’intelligenza artificiale
Il paradigma che include l'ordinazione di test di routine in ospedale per valutare i pazienti con aritmie cardiache sta cambiando notevolmente nei paesi occidentalizzati, dove gli strumenti diagnostici approvati sono venduti direttamente ai consumatori che desiderano saperne di più su specifici stati di malattia. Questi strumenti diventano sempre più utilizzati e saremmo stati negligenti nel non riconoscerlo e anche nel non cercare di stendere qualche approccio su come usarli, spiegano gli esperti.

«Questi dispositivi di consumo, come l'Apple Watch, potrebbero essere in grado di rilevare una AF da 5 a 10 anni prima rispetto a come la diagnosi è stata fatta in passato» specificano gli autori, aggiungendo che «molti pazienti hanno adottato questi tipi di tecnologia e stanno inviando tracce ECG negli ambulatori dei medici ogni giorno».

La comunità medica sta ancora cercando di capire i modi migliori per incorporare quel diluvio di informazioni, ma pensiamo che i dispositivi indossabili avranno vita lunga, osservano gli estensori del documento.

Il gruppo di scrittura ha anche voluto essere lungimirante quando si è approcciato il discorso dell’intelligenza artificiale e del machine learning (apprendimento automatico) e quale ruolo questi sistemi possano svolgere in futuro, nonostante l'attuale mancanza di dati di alto livello. Questa carenza è stata il motivo per cui non sono state formulate raccomandazioni specifiche.

In ogni caso, «l'apprendimento automatico ha dimostrato precisione nel prevedere la mortalità e la stratificazione del rischio dei pazienti con malattia coronarica (CAD)» osservano gli autori nel documento. «È stato anche dimostrato che l'apprendimento automatico discrimina con precisione i cuori degli atleti rispetto ai cuori di pazienti con cardiomiopatia ipertrofica».

Inoltre, aggiungono, «l'apprendimento automatico ha un grande potenziale in questo settore della valutazione del rischio a causa della grande quantità di dati contenuti nei grandi set di dati ECG e clinici disponibili per determinare le regole».

Rischio di ictus nella fibrillazione atriale e dopo chiusura dell’appendice atriale sinistra
Alcuni argomenti hanno suscitato più discussione di altri tra i membri del gruppo di scrittura, afferma Bunch. Una di queste aree è stata la valutazione del rischio di ictus nei pazienti con AF, che è stata fatta tradizionalmente utilizzando l'età e fattori di rischio con uno strumento come il punteggio CHA2DS2-VASc.

Ma ci sono prove emergenti che biomarcatori sistemici come la troponina e i peptidi natriuretici di tipo B possono aiutare nella valutazione del rischio, e c'è stato un ampio dibattito sul fatto che ci fossero abbastanza dati per sostenere una raccomandazione per considerare i biomarcatori come aiuto nel guidare le strategie anticoagulanti nei pazienti con AF. In definitiva, il gruppo ha deciso che non c'erano  abbastanza prove prospettiche per sostenere una raccomandazione formale in questo senso.

Un'altra questione piuttosto controversa è stata come gestire i pazienti dopo essere stati sottoposti alla chiusura dell'appendice atriale sinistra (LAA). La raccomandazione più forte, un cuore verde, è stata data all'esecuzione dell'ecocardio transesofagea 6 settimane dopo la procedura e, se necessario, a 1 anno per rilevare il flusso residuo intorno al dispositivo, la legatura incompleta dell'appendice e un trombo correlato al dispositivo e identificare i pazienti con un rischio di ictus elevato.

È stato osservato che c'è ancora bisogno di confronti prospettici adeguatamente alimentati di chiusura LAA e anticoagulanti orali diretti per la prevenzione dell'ictus a lungo termine.

Gli auspici sull’impiego della guida
Bunch spera che questo documento di consenso diventerà una risorsa per i medici quando prendono decisioni basate sulle prove per quanto riguarda la valutazione del rischio. «Speriamo che questo migliori l'uso e la consapevolezza dei medici degli strumenti disponibili in più stati di malattia e in diverse categorie di pazienti ad alto rischio. Ci auguriamo che gli strumenti disponibili vengano utilizzati in modo appropriato nei pazienti che ne hanno maggior bisogno» afferma.

«Penso inoltre che questo documento porterà maggiore consapevolezza dei pazienti che sono a più alto rischio e che potrebbero non essere stati valutati in precedenza per esiti che vanno oltre l’ictus e l’insufficienza cardiaca, come il declino cognitivo, la demenza, la scarsa qualità della vita» aggiunge. Bunch ritiene che il documento aiuterà a individualizzare gli approcci alla gestione anche di questa popolazione di pazienti.

Riferimento bibliografico:
Nielsen JC, Lin YJ, de Oliveira Figueiredo MJ, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) expert consensus on risk assessment in cardiac arrhythmias: use the right tool for the right outcome, in the right population [published online ahead of print, 2020 Jun 15]. Europace. 2020;euaa065. doi:10.1093/europace/euaa065
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