Valvole bicuspidi trattate per via transcatetere, buoni risultati con i dispositivi di nuova generazione auto-espandibili

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Un approfondimento nel registro fornisce ulteriori prove del fatto che i pazienti con stenosi aortica bicuspide a maggior rischio di intervento chirurgico possono sottoporsi in modo sicuro alla sostituzione della valvola aortica transcatetere, con risultati che mostrano risultati clinici precoci comparabili rispetto ai pazienti che hanno stenosi tricuspidi trattate con lo stesso approccio. Lo rileva un'analisi della Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology TVT Registry, pubblicata online su "JACC: Cardiovascular Interventions".

Un approfondimento nel registro fornisce ulteriori prove del fatto che i pazienti con stenosi aortica bicuspide a maggior rischio di intervento chirurgico possono sottoporsi in modo sicuro alla sostituzione della valvola aortica transcatetere, con risultati che mostrano risultati clinici precoci comparabili rispetto ai pazienti che hanno stenosi tricuspidi trattate con lo stesso approccio. Lo rileva un’analisi della Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology TVT Registry, pubblicata online su “JACC: Cardiovascular Interventions”.

I pazienti con stenosi aortica bicuspide trattati con valvole Evolut R o Evolut PRO avevano rischi equivalenti di morte e ictus a 30 giorni e 1 anno se confrontati con pazienti con stenosi aortica tricuspide data a parità di valvola auto-espandibile.

«C'è sempre qualche bias di selezione in termini di quali pazienti i medici sono disposti a inserire un soggetto in uno studio ma questo è un aspetto molto difficile da risolvere» scrivono gli autori, guidati dal ricercatore capo John Forrest, della Yale University School of Medicine di New Haven (CT). «Pensiamo però  di avere sviluppato una migliore comprensione delle malattie valvolari aortiche e delle anatomie che sono favorevoli alle terapie transcatetere, così come delle anatomie non così favorevoli» proseguono.

«Ciò che questo studio ha mostrato è che quando si guarda ciò che viene attualmente fatto per i pazienti con malattia valvolare aortica bicuspide sottoposti a TAVI all'interno del registro TVT, i risultati sono abbastanza simili a quelli delle persone che stanno ottenendo TAVRI per stenosi aortica tricuspide» sostengono.

Toby Rogers, del MedStar Heart & Vascular Institute di Washington, che insieme a Ron Waksman, dello stesso istituto, ha condotto un piccolo studio di fattibilità della TAVI in pazienti a basso rischio con stenosi aortica bicuspide, ha dichiarato che i risultati del registro TVT ACC/STS sembrano abbastanza promettenti. «I risultati sono nel complesso molto incoraggianti» afferma. «Gli esiti procedurali supportano il fatto che la TAVI sia sicura nei pazienti bicuspidi».

I nuovi risultati sono bene in linea con diversi altri rapporti, tra cui lo studio LRT Bicuspid, lo studio Evolut Low-Risk Bicuspid, e un'analisi del registro STS/ACC TVT presentato lo scorso anno dal Cedars-Sinai Medical Center di Los Angeles, che ha esaminato i risultati clinici dei pazienti con stenosi bicuspide trattata con valvola transcatetere Sapien 3. In quest'ultima analisi, tuttavia, gli sperimentatori avevano osservato un rischio maggiore di ictus a 30 giorni nei pazienti con valvole bicuspide trattati con TAVI rispetto alla sostituzione transcatetere in pazienti con valvola tricuspide.

Non c'era differenza nel rischio di ictus a 1 anno. Le valvole aortiche bicuspidi tendevano a essere più calcificate rispetto a quelle tricuspidi, quindi c'era l'aspettativa che più detriti sarebbero stati rilasciati durante la TAVI. Gran parte del periodo di analisi attuale, è stato osservato, è antecedente l'approvazione di Sentinel, un dispositivo di protezione embolica cerebrale.

Un confronto con metodiche del passato
L'ultima analisi del registro STS/ACC TVT ha incluso 932 pazienti con stenosi aortica bicuspide trattata con l'auto-espandibile Evolut R/PRO tra il 2015 e il 2018. L'analisi abbinata al punteggio di propensione ha incluso 26.154 pazienti con morfologia della valvola tricuspide che si sono sottoposti a TAVI  durante lo stesso periodo, il che ha portato a 929 pazienti corrispondenti. Prima dell'aggiustamento, i pazienti con stenosi aortica bicuspide erano quasi 8 anni più giovani, più frequentemente maschi, e avevano un punteggio STS-PROM più basso.

Gli eventi intra-ospedalieri, tra cui mortalità, ictus, ostruzione coronarica, impianti pacemaker, complicazioni vascolari e durata post-procedurale della degenza non differivano tra i due gruppi. A 30 giorni e 1 anno, gli esiti clinici sono rimasti simili, con l'eccezione di reinterventi che erano più elevati in entrambi i tempi per i pazienti bicuspidi. Forrest e colleghi osservano che alcuni dei dispositivi TAVI di prima generazione utilizzati nel trattamento di pazienti con stenosi aortica bicuspide avevano risultati che erano «meno ottimali».

L'analisi attuale, spiegano, è stata progettata per comprendere i rischi associati alla TAVI in questa popolazione di pazienti e per determinare se un paziente con una valvola bicuspide può essere ad alto rischio di ictus quando impiantato con una valvola transcatetere. È stato notato che una protesi auto-espandibile tende a "prendere la forma" dell'anulus, piuttosto che rimodellare l'anulus in un cerchio come la valvola espandibile a palloncino.

L’aspetto-chiave: il diverso rischio di chirurgia
Il chirurgo cardiovascolare Gilbert Tang, del Mount Sinai Health System di New York, elogia la nuova analisi e afferma che la questione-chiave è se questi risultati, che includevano pazienti a rischio intermedio e ad alto rischio di chirurgia, possano essere estesi a una popolazione di pazienti più giovani e a basso rischio «dove l'anatomia bicuspide è più prevalente». Queste analisi del registro tendono a essere di parte contro la chirurgia poiché i pazienti con anatomia bicuspide più favorevole sarebbero trattati con TAVI mentre quelli con anatomia sfavorevole sarebbero stati indirizzati alla chirurgia.

Tang fa notare inoltre che lo studio Evolut Low-Risk Bicuspid, presentate in marzo durante le sessioni cliniche virtuali dell'American College of Cardiology 2020, aveva mostrato che c'era un numero significativo di pazienti che avevano una perdita paravalvolare lieve o maggiore e avevano bisogno di un pacemaker permanente, proprio come in questa analisi del registro.

Questa è una preoccupazione dato che gli operatori hanno già selezionato pazienti con la migliore anatomia possibile per la procedura transcatetere. In questi pazienti più giovani e a basso rischio con valvole bicuspidi, l'anulus è tipicamente grande con ampi spazi alla radice, il che significa che la procedura TAVI “valve-in-valve” dopo il fallimento di valvola chirurgica non è in genere un problema.

La rilevanza del tipo Sievers nella scelta dei device
Una delle maggiori limitazioni dell'analisi del registro TVT è l'assenza di informazioni sui fenotipi delle valvole, in particolare la classificazione di Sievers. Rogers ha affermato che il loro studio sulla TAVI in pazienti a basso rischio con valvole bicuspide, così come lo studio Evolut Low-Risk Bicuspid, ha incluso solo una minoranza di pazienti con “vere” valvole bicuspide di tipo 0. Nel registro TVT, i pazienti erano più anziani e Rogers ha affermato che non è irragionevole supporre che la maggior parte dei pazienti avesse una valvola Sievers di tipo 1 o 2 data la loro età.

«Penso che tutti riteniamo che Sievers di tipo 0, che è una vera valvola bicuspide con solo due lembi, si comporti in modo diverso rispetto a Sievers di tipo 1, ovvero con tre lembi di cui due fusi insieme» afferma Rogers. «Questo, per me, è uno dei punti di forza delle due coorti a basso rischio in quanto tutti i pazienti hanno avuto in precedenza una TAC, che è stata giudicata, e conosciamo la morfologia bicuspide. In quegli studi, la maggior parte dei pazienti era di tipo 1 e solo una minoranza aveva una valvola Sievers di tipo 0».

In fondo, continua Rogers, non tutte le valvole bicuspidi dovrebbero essere raggruppate insieme. «Non credo che dovremmo interpretare questi eccellenti risultati del Registro TVT come un via libera per ogni paziente bicuspide ad avere una TAVI perché semplicemente non abbiamo abbastanza dati in quei pazienti più giovani di tipo 0, che probabilmente non erano rappresentati in questa coorte e comprendevano una minoranza nei due studi bicuspidi a basso rischio».

Forrest conviene che la mancanza di informazioni sulla morfologia valvolare è una limitazione. «All'interno del registro TVT, non è chiesto il tipo di valvola bicuspide, fatto in contrasto con il database chirurgico STS, che chiede una ripartizione in termini di classificazioni Sievers» precisa. «Penso sia qualcosa che dovremmo considerare, soprattutto perché la TAVI è eseguita frequentemente per i pazienti più giovani, a basso rischio, alcuni dei quali stanno per avere una malattia della valvola aortica bicuspide».

Piuttosto che concentrarsi sulla morfologia valvolare, la decisione di intervenire con TAVI su una valvola aortica bicuspide potrebbe essere meglio giudicata da altri fattori, come l'entità della calcificazione.

In un editoriale, Didier Tchetche e Saifullah Siddiqui, entrambi della Clinique Pasteur di Tolosa (Francia), affermano che determinare chi è un buon candidato per TAVI è una questione aperta, chiedendosi se l'anatomia delle radici dovrebbe essere il fattore principale o se l'età dovrebbe dettare il trattamento in malattia valvolare aortica bicuspide. Con i pazienti più giovani, la durata delle valvole transcatetere è un grande fattore sconosciuto.

La necessità e le problematiche di una prova randomizzata
Un dibattito costante che circonda il trattamento ottimale della stenosi aortica bicuspide è se uno studio controllato randomizzato sia necessario per dimostrare che la TAVI sia un'opzione sicura ed efficace. Per Forrest, se tale studio deve essere fatto dipende dalla domanda alla quale il processo è destinato a rispondere. «Se l'obiettivo non è necessariamente cambiare l'approvazione, ma cambiare le linee guida, cioè dire che questo è ciò che dovremmo fare, allora abbiamo precedenti abbastanza forti per cui le linee guida dovrebbero essere stabilite da studi randomizzati» afferma.

Per un tale studio, Forrest e colleghi ritengono che il braccio comparatore dovrebbe essere la sostituzione chirurgica della valvola aortica e il follow-up dovrebbe estendersi oltre 1 anno, un punto su cui Tchetche e Siddiqui si dicono d'accordo nel loro editoriale. Tuttavia, sarebbe estremamente difficile ottenere finanziamenti per una sperimentazione di questo tipo, soprattutto perché l'industria probabilmente non è disposta a pagare per una sperimentazione clinica volta a modificare le linee guida.

Uno studio di sicurezza e fattibilità è qualcosa di diverso. «Se si cercano solo prove per dire che è possibile utilizzare la TAVI in casi di bicuspidia, allora penso che ci sia una base di prove in crescita, certamente in pazienti ad aumentato rischio di chirurgia, per dimostrare che funziona bene in questi pazienti» prosegue il gruppo di Forrest. Per Tang, uno studio randomizzato è necessario in pazienti più giovani e a basso rischio con anatomia bicuspide, ma anche uno studio non può rappresentare veramente la pratica clinica del mondo reale.

«C'è sempre un bias di selezione anatomica» scrive. «Solo i pazienti adatti alla TAVI saranno arruolati in questo studio. A differenza della popolazione con valvole tricuspide, i pazienti bicuspidi hanno un'anatomia variabile e questo influisce sul fatto che si abbia un buon risultato o un cattivo risultato».

Riferimenti bibliografici:
Forrest JK, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Bicuspid Versus Tricuspid Aortic Valves From the STS/ACC TVT Registry. JACC: Cardiovasc Interv 2020 May 27. [Epub ahead of print] doi:10.1016/j.jcin.2020.03.022
leggi

Tchetche D, Siddiqui S. Percutaneous Management of Bicuspid Aortic Valves. Still Remaining Questions. JACC: Cardiovasc Interv 2020 May 27. [Epub ahead of print] doi:10.1016/j.jcin.2020.03.021
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