L'utilizzo di warfarin in pazienti con scompenso cardiaco avanzato e senza altre indicazioni al suo impiego non è associato a una riduzione della mortalità o delle ospedalizzazioni. Sono queste le conclusioni tratte da una analisi retrospettiva dei dati dello studio BEST (Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial) e pubblicate sulla
rivista American Journal of Cardiology.

Lo studio BEST ha coinvolto 2.708 pazienti, di cui 1.642 non avevano indicazioni sspecifiche per l'utilizzo di un farmaco anticoagulante (non avevano cioè anamnesi positiva per fibrillazione atriale, eventi tromboembolici o protesi valvolari cardiache). Nonostante questo, a 471 di questi pazienti, pari al 29%, era stato prescritto warfarin. 

La popolazione di pazienti che riceveva la terapia anticoagulante orale era, rispetto a chi non la riceveva, più giovane e con minore prevalenza di diabete e ipertensione, ma per contro aveva uno scompenso cardiaco più avanzato sia come funzione cardiaca (frazione di eiezione del ventricolo sinistro e destro maggiormente ridotte) che in termini clinici (maggior distensione giugulare e maggior prevalenza di terzo tono cardiaco).

Per eliminare queste differenze è stato effettuato un accoppiamento tra i pazienti dei due gruppi tramite un propensity score. La mediana dei valori di INR era di 2 nei pazienti che ricevevano warfarin, contro 1 di chi non lo riceveva.
Durante il follow up (mediana 2,1 anni) si registrava il decesso di 212 pazienti. La mortalità globale aveva una frequenza del 30% in entrambi i gruppi (HR 0,86 IC 95% 0,62-1,19; p=361).

Non si notavano associazioni tra l'uso di warfarin e la mortalità globale in sottogruppi di pazienti, né in chi aveva la frazione di eiezione del ventricolo sinistro <20% (quindi con un teorico rischio trombotico maggiore per lo scompenso avanzato) né in chi aveva >20%. Anche utilizzando la frazione di eiezione come variabile continua, non si notavano associazioni tra l'uso di warfarin e la mortalità.  Warfarin, inoltre, non risultava associato alla mortalità cardiovascolare o per scompenso e alle ospedalizzazioni per scompenso.

Lo sviluppo di fenomeni tromboembolici in pazienti con scompenso cardiaco avanzato, soprattutto in presenza di ampie aree acinetiche del ventricolo sinistro, è ben descritto e noto ai clinici. Tuttavia, i benefici della terapia anticoagulante orale (TAO) in questo contesto, e in assenza di fibrillazione atriale o altre indicazioni specifiche alla scoagulazione, non sono chiari. Nei pazienti con scompenso sistolico avanzato si possono riconoscere i parametri della classica triade di Virchow, tanto famosa perché descrive le basi della trombosi. In questi pazienti, infatti, sono presenti danno e disfunzione endoteliale, stasi ematica e uno stato di ipercoagulabilità.
È inoltre noto che il rischio tromboembolico è tanto maggiore quanto più ridotta è la frazione di eiezione del ventricolo sinistro.

In precedenza, analisi retrospettive dei grandi trial sullo scompenso avevano prodotto risultati controversi. Per esempio i dati dei trial SOLVD e SAVE avevano mostrato una riduzione della mortalità, ma senza effetto sugli eventi tromboembolici con l'utilizzo del warfarin. Tuttavia altri trial come il V-HeFT e il SCD-HeFT non avevano mostrato benefici con l'utilizzo della TAO.

Il trial più grande finora pubblicato che ha studiato questo aspetto nello specifico è il WATCH. Tuttavia questo studio è stato interrotto per la difficoltà di reclutamento. Con i pazienti arruolati, benché statisticamente non significativo, era evidente un trend a una riduzione degli eventi tromboembolici (soprattutto degli ictus) in chi utilizzava il warfarin rispetto all'aspirina; per contro era però evidente un aumento degli eventi emorragici.

I dati di questo studio si inseriscono nella letteratura internazionale senza confermare né smentire pienamente i dati finora presenti. Nello studio la mediana di INR dei pazienti in TAO era solamente 2, suggerendo quindi che metà dei pazienti fossero al di sotto del target terapeutico (INR 2-3). Peraltro l'analisi della mortalità non è probabilmente l'end point più significativo per questo tipo di terapia, come dimostra anche il WATCH dove l'endpoint più significativo è la riduzione degli ictus. Saranno necessari quindi altri studi, alcuni dei quali già in corso (come lo studio WARCEF) per chiarire la questione.

Mujib M, Rahman AA, Desai RV et al.Warfarin use and outcomes in patients with advanced chronic systolic heart failure without atrial fibrillation, prior thromboembolic events, or prosthetic valves. Am J Cardiol. 2011 Feb 15;107(4):552-7. Epub 2010 Dec 22.
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Dott. Alessandro Durante
IRCCS Ospedale San Raffaele
Università Vita-Salute San Raffaele, Milano
durante.alessandro@gmail.com