COVID-19

Covid-19, gestione del paziente in terapia intensiva e problematiche connesse all'ospedalizzazione

La maggioranza dei malati di Covid-19 sviluppa sintomi lievi, che passano da soli o che possono essere tenuti sotto controllo in isolamento domiciliare. Non tutti i casi però sono uguali e purtroppo alcune persone hanno bisogno, quasi subito o a distanza di giorni, del ricovero ospedaliero, spesso per difficoltà respiratorie. Una minoranza di questi richiede cure intensive. Abbiamo cercato di capire come vengono gestiti oggi i pazienti in terapia intensiva a causa del Covid-19 e che rischi corrono con l'aiuto di due professionisti in prima fila nell'emergenza Covid-19, la dr.ssa Manuela Bonizzoli, Responsabile Rianimazione - A. O. U. Careggi (Firenze) e il prof. Roberto Fumagalli, Direttore Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Niguarda (Milano) che hanno affrontato l'argomento in un simposio all'interno dell'ultimo congresso della SIAARTI (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva).

La maggioranza dei malati di Covid-19 sviluppa sintomi lievi, che passano da soli o che possono essere tenuti sotto controllo in isolamento domiciliare. Non tutti i casi però sono uguali e purtroppo alcune persone hanno bisogno, quasi subito o a distanza di giorni, del ricovero ospedaliero, spesso per difficoltà respiratorie. Una minoranza di questi richiede cure intensive. Abbiamo cercato di capire come vengono gestiti oggi i pazienti in terapia intensiva a causa del Covid-19 e che rischi corrono con l’aiuto di due professionisti in prima fila nell’emergenza Covid-19, la dr.ssa Manuela Bonizzoli, Responsabile Rianimazione - A. O. U. Careggi (Firenze) e il prof. Roberto Fumagalli, Direttore Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Niguarda (Milano) che hanno affrontato l'argomento in un simposio all'interno dell'ultimo congresso della SIAARTI (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva).

“I pazienti con malattia Covid che necessitano della terapia intensiva rappresentano un sottogruppo gravato da elevata mortalità e caratterizzato non solo da intensità clinica (necessità di supporto d'organo) ma anche da complessità (per l'elevata incidenza di comorbidità). In questi pazienti l'espressione clinica e fenotipica di malattia risente anche elementi individuali genotipici” precisa Bonizzoli.

Ossigenoterapia e Ossigenoterapia ad alti flussi
In terapia intensiva a causa del SarsCov 2 ci si arriva quando ci sono dei disturbi dell’ossigenazione e del controllo dei gas ematici, come l’anidride carbonica, tali da non riuscire ad essere gestiti con metodiche non invasive come l’ossigenoterapia e l’ossigenoterapia ad alti flussi.

“Queste manovre vengono utilizzate nei reparti di malattie infettive o adattati a tale scopo ma nel momento in cui le due tipologie di ossigenazione esterna non sono sufficienti, il paziente deve essere segnalato alla terapia intensiva e in particolare al rianimatore e all’intensivista” aggiunge Bonizzoli.

La prima ondata pandemica ha trovato le strutture ospedaliere impreparate ma ha anche insegnato a collaborare tra figure professionali molto diverse.

“Oggi c’è una forte collaborazione tra i reparti in modo da poter individuare velocemente i pazienti che potrebbero avere bisogno di cure intensive. Questi pazienti vengono individuati tramite alcuni parametri specifici: rapporto tra ossigenazione del sangue rispetto alla concentrazione di ossigeno che viene somministrata, valori di anidride carbonica nel sangue e anche valutazione dell’aspetto soggettivo di tachipnea e dispnea oltre alla correlazione con le immagini radiografiche o TAC”.


Gestione farmacologica in terapia intensiva
Il trattamento di questi pazienti è stato ed è tuttora in continua evoluzione, oggi conosciamo qualcosa in più della malattia nelle sue diverse fasi e degli elementi fisiopatologici di danno d'organo e abbiamo risultati degli studi clinici e delle sperimentazioni farmacologiche che vanno adeguatamente interpretati.

I primi bersagli terapeutici nel trattamento del paziente con infezione da SarsCov2 hanno riguardato l’attivazione del sistema citochinico e il coinvolgimento del sistema immunitario.

L'utilizzo del tocilizumab ha trovato il suo razionale in questo contesto ma, dopo dati iniziali promettenti, non ha documentato alcun beneficio, soprattutto nei pazienti ricoverati in terapia intensiva, per cui l'AIFA ha limitato il suo utilizzo a studi sperimentali.

“Tra l’altro, l’utilizzo di farmaci che agiscono sulle interleuchine come anche il tocilizumab, è accompagnato da qualche effetto collaterale soprattutto in termini di infezioni visto che queste molecole immunosopprimono parte della nostra risposta immunitaria.

Quando il paziente arriva in rianimazione è almeno a 7-10 giorni dall’inizio della sintomatologia, questi farmaci sono già inutili perché la tempesta citochinica, se è la causa della progressione della malattia, è già avvenuta” spiega Bonizzoli.

Nei pazienti ventilati le prove oggi sono solo a favore dell’uso del cortisone, in particolare del desametasone a basse dosi. È l’unico farmaco che attualmente ha dimostrato essere utile nei pazienti in ventilazione meccanica.

La terapia antivirale è stata proposta fin dalle prime fasi della pandemia, ma l'utilizzo delle associazioni lopinavir/idrossiclorochina e darunavir/cobicistat non ha documentato alcun beneficio in ampie coorti di pazienti per cui anche questi due farmaci sono usciti dall'armamentario farmacologico del clinico.

Remdesivir
Il remdesivir è stato il primo farmaco autorizzato da EMA per il “trattamento della malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) negli adulti e negli adolescenti (di età pari o superiore a 12 anni e peso pari ad almeno 40 kg) con polmonite che richiede ossigenoterapia supplementare.

“Remdesivir può essere usato in pazienti che fanno terapie di ventilazione non invasiva, giudicati non troppo gravi. La nostra esperienza in merito indica una buon profilo di sicurezza, non abbiamo avuto degli effetti collaterali importanti anche in pazienti con delle comorbidità già pre-esistenti e per ora confermiamo che nei pazienti non ventilati possa frenare o comunque ridurre l’evoluzione della malattia. Sono pochi dati ed ancora in fase di studio” sottolinea Bonizzoli.

Effetti sul sistema coagulativo ed endotelio
“Altro elemento importante è rappresentato dagli effetti dell'infezione virale sul sistema coagulativo e sull'endotelio, il cui corrispettivo clinico è rappresentato dall'elevata incidenza di fenomeni tromboembolici. Il trattamento eparinico anche in prevenzione primaria rappresenta oggi come nelle prime fasi della pandemia un elemento costante nella terapia dei pazienti ospedalizzati con infezioni Covid” aggiunge Bonizzoli.

Infezioni ospedaliere e sepsi
Purtroppo, i pazienti che hanno bisogno di cure intensive e restano per lungo tempo in ospedale sono anche a maggior rischio di acquisire infezioni ospedaliere.

Le terapie intensive della rete lombarda hanno fatto uno studio per valutare l’incidenza di infezioni in pazienti affetti da Covid-19.

“Sono stati valutati anche i possibili agenti eziologici e abbiamo cercato di capire se le infezioni potessero correlare con alcuni parametri ed alcune caratteristiche delle terapie utilizzate o dell’organizzazione delle terapie intensive” spiega Fumagalli.



“È stato evidenziato che l’incidenza di infezioni da germi è elevata, che l’incidenza delle infezioni aumenta con il protrarsi della permanenza del paziente in terapia intensiva e ciò correla anche con la gravità della malattia” evidenzia Fumagalli.

Questo studio mette in luce anche un aumento di incidenza di infezioni da germi multiresistenti che purtroppo sono uno dei problemi importanti negli ospedali ma anche un’aumentata incidenza di infezioni fungine soprattutto da aspergillo e infezioni virali non coronavirus.

“In 16 pazienti abbiamo visto una riattivazione di patologie virali non coronavirus tipo infezioni da Citomegalovirus e infezioni da Epstein Barr. Uno degli elementi che ha inciso su questo aumento delle infezioni è che, purtroppo nei mesi più pesanti della pandemia, personale di reparti che normalmente svolgevano altre attività è stato trasformato in personale dedicato alle terapie intensive” precisa Fumagalli.

Le cose oggi sono migliorate grazie a percorsi formativi per il personale, a un’organizzazione maggiore e anche a risorse più preparate per affrontare questo problema.

È necessario incrementare il numero di figure professionali, medici ed infermieri, e in particolare di anestesisti e rianimatori in modo da poter avere una maggiore elasticità. Questo problema è stato recepito anche dal Ministero che quest’anno ha aumentato in maniera importante il numero di borse di studio per specialisti in Anestesia e Rianimazione ed altre discipline correlate all’emergenza” conclude Fumagalli.


SEZIONE DOWNLOAD