Dermatologia

A Reggio Emilia si fa il punto sull'uveite e le malattie infiammatorie croniche dell'occhio. La parola all'organizzatore, il dr. Luca Cimino.

Uveiti infettive e non infettive, patologie corneali, patologie infiammatorie dell'occhio in adulti e bambini, collaborazione reumatologo-oculista, importanza di oculisti specializzati su patologie specifiche dell'occhio e istruiti sull'utilizzo della strumentazione diagnostica di ultima generazione oltre che su come utilizzare nuovi farmaci che sono arrivati e si spera arriveranno ancora nel prossimo futuro. Questi in sintesi i temi che verranno trattati a Reggio Emilia il 7 e 8 aprile in occasione dell'11 edizione del congresso nazionale della SocietÓ Italiana Uveiti e Malattie Infiammatorie Oculari (SIUMIO). Abbiamo "viaggiato" tra i temi del congresso con il dr. Luca Cimino, organizzatore dell'evento e responsabile della Struttura Semplice di Immunologia Oculare, che abbiamo raggiunto telefonicamente.


Uveiti infettive e non infettive, patologie corneali,  patologie infiammatorie dell’occhio in adulti e bambini, collaborazione reumatologo-oculista, importanza di oculisti specializzati su patologie specifiche dell’occhio e istruiti sull’utilizzo della strumentazione diagnostica di ultima generazione oltre che su come utilizzare nuovi farmaci che sono arrivati e si spera arriveranno ancora nel prossimo futuro. Questi in sintesi i temi che verranno trattati a Reggio Emilia il 7 e 8 aprile in occasione dell’11 edizione del congresso nazionale della Società Italiana Uveiti e Malattie Infiammatorie Oculari (SIUMIO). Abbiamo “viaggiato” tra i temi del congresso con il dr. Luca Cimino, organizzatore dell’evento e responsabile della Struttura Semplice di Immunologia Oculare, che abbiamo raggiunto telefonicamente.

Dr. Cimino come mai questa edizione del congresso si svolge a Reggio Emilia?
La nostra struttura di Immunologia Oculare dell’Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia è un modello unico perché all’interno vi è una stretta collaborazione con le altre specialità, soprattutto con la reumatologia e in particolare con il prof. Carlo Salvarani, Direttore SC di Reumatologia. La multidisciplinarietà ci permette di avere a disposizione un reumatologo pediatra , il laboratorio per prelievi diagnostici ed esami sofisticati come la PCR e con il coefficiente anticorpale.

Nella nostra struttura abbiamo anche la possibilità del Week Hospital; diretto dalla Dr.ssa Marina Beltrami, che è una struttura medica dove si possono recare i pazienti con uveite per fare esami approfonditi come la risonanza magnetica o la rachicentesi che sarebbe il prelievo del liquido cefalorachidiano dal sistema nervoso centrale per utilizzarlo a livello diagnostico per patologie come la malattia di Vogt-Koyanagi-Harada che corrisponde a circa il 4% di tutte le uveiti.  In questo caso la rachicentesi ci permette di individuare i linfociti e di conseguenza di effettuare la diagnosi. 

La malattia di Vogt-Koyanagi-Harada è una patologia autoimmune contro tutte le cellule che contengono pigmento. Nella malattia di Harada è importante il coinvolgimento sistemico perché questi pazienti possono avere principi di meningismo. Anche alterazioni cutanee e segni oculari come la papillite e distacco retinico essudativo di origine infiammatoria sono importanti. Con terapia immunosoppressiva e antinfiammatoria (cortisone) e anche i biologici si riesce a raggiungere la guarigione evitando le complicanze.

L’equipe di cui sono responsabile ha pubblicato due anni di esperienza nelle uveiti, in cui sono stati raccolti 990 pazienti (pubblicata a gennaio 2017) che fotografano l’epidemiologia delle uveiti in Italia.
Questa analisi è alquanto importante perché valuta le uveiti in un Paese multietnico come il nostro considerando pazienti di etnia italiana e non italiana.

Da questa analisi emerge che l’11% dei casi sono uveiti che riguardano pazienti non di etnia italiana. Il 30% delle uveiti sono infettive; l’analisi evidenzia anche un ritardo medio diagnostico di 4 anni. Emerge una percentuale di pazienti (circa il 10%) che può avere delle complicanze importanti per la vista dovute al ritardo diagnostiche, con dei danni irreversibili; quindi, una diagnosi precoce è importante per collocare meglio il paziente e dare la possibilità di una cura specifica.

Le uveiti saranno al centro del congresso, quali sono le cause più frequenti di questo problema?
La causa più frequenti in generale sono le uveiti anteriori erpetiche e, quindi, virali che sono circa il 13% dei nostri 990 casi. Ci sono delle forme parassitarie come quelle generate dal toxoplasma, uveiti batteriche come quelle tubercolari, in crescente aumento.

Quali patologie possono essere sottese a un’uveite?
Partiamo dal linfoma; la nostra analisi ha evidenziato 23 casi in più di 10 anni di diagnosi di linfoma (dal 2004). Nella rete delle uveiti ci sono dei pazienti in cui c’è un sospetto di uveiti che non guarisce. Facendo un prelievo diagnostico e indagini del vitreo si riesce ad arrivare alla diagnosi di linfoma. Quindi, attraverso un’analisi molecolare del vitreo si riesce a fare una diagnosi di una patologia che non è solo pericolosa per la prognosi visiva ma per la stessa vita dei pazienti.  Questa tipologia di linfoma vitreo-retinico fa parte dei linfomi cerebrali; in questo caso la collaborazione con gli ematologi è importante anche per la gestione terapeutica.

E’ una malattia con caratteristiche cliniche che rispondono a cortisone e siccome questo è il farmaco più usato nelle uveiti, apparentemente sembra dare miglioramenti nei pazienti ma appena si riduce il cortisone questi pazienti recidivano. Dal punto di vista clinico ci sono altre caratteristiche che accomunano le due malattie, come le macchie gialle nella retina e gli infiltrati di cellule nel vitreo.

L’occhio è strettamente legato al cervello, il nervo ottico nella retina fa parte del SNC , è quindi importante la connessione tra occhio e cervello per cui questi pazienti se non vengono diagnosticati precocemente, con il passare del tempo, possono presentare la localizzazione cerebrale con degli esiti molto importanti.
Con la chemioterapia sistemica e con farmaci a somministrazione locale direttamente nell’occhio si può avere guarigione dello stesso.

Quali altre tipologie di uveiti infettive esistono e verranno esaminate nella due giorni?
Tra le infettive è importante stressare l’aspetto diagnostico laboratoristico perché ci sono delle indagini molecolari molto fini sia del liquido dell’occhio che del sangue che ci permettono di fare diagnosi anche di uveite da citomegalovirus, ad esempio, che può portare a glaucoma, complicanza molto grave che conduce a cecità.
Il nostro laboratorio in casi particolari fa l’indagine del coefficiente di Goldmann-Witmer, che porta in alcuni casi a diagnosi più certa rispetto alla PCR.

Esistono anche delle uveiti dipendenti dalla sifilide e quando non c’è una corretta collaborazione interdisciplinare  si possono fare dei fraintendimenti nelle diagnosi. Come nel caso di pazienti con lesione dermatologiche che possono far pensare alla psoriasi ma avendo uveite correlata posteriore granulomatosa con esami specifici si arriva alla diagnosi di sifilide.

Quando c’è la sifilide spesso ci sono già complicanze nel SNC, quindi anche in questo caso è fondamentale la diagnosi precoce.

Quali saranno gli argomenti che cercherete di stressare di più durante il congresso?
La terminologia è molto importante nel dialogo tra specialisti diversi nel trattare questi problemi,  è quindi molto importante perfezionare una terminologia comune tra le diverse figure che si occupano del paziente. Ci sono diversi panel di discussione con casi presentati dai giovani oculisti, cultori dell’immunologia oculare. Nei panel ci sarà un caso clinico presentato e poi discusso da un esperto, per dare modo a questi 18 giovani di mettersi in mostra per discuterlo con gli esperti del campo. Il concetto fondamentale è costruire una forma mentis per il futuro in persone che si sono specializzate sull’immunologia oculare; questo è il target a cui tendere per migliorare l’approccio diagnostico e le cure future.

La disciplina oculistica è una specialità chirurgica mentre la reumatologia è medica , l’oculista è portato ad operare ma le uveiti sono delle infiammazioni spesso croniche che richiedono impegno e continuità assistenziale e terapeutica. Negli anni l’uveite non è stata adeguatamente considerata e spesso inviata a internisti e non trattate in maniera adeguata. Quindi, anche per questo le diagnosi sono spesso arrivate in ritardo. C’è una nebbia intorno a questo argomento che ha spesso reso l’argomento molto confuso, invece serve una gestione del paziente a livello ospedaliero e in maniera multidisciplinare, quando necessario, per capire gli esami adeguati da eseguire.

Tornando alle uveiti, per le non infettive ci sono delle novità diagnostiche e terapeutiche che affronterete anche durante il congresso?
Quest’anno è un anno fondamentale, potrei dire magico, per le uveiti non infettive perché non abbiamo mai avuto nessun farmaco “abilitato” al trattamento, tranne la ciclosporina che è stata approvata anni fa per questi problemi. Anche il cortisone non è approvato per le uveiti.

Quest’anno è stato approvato dall’AIFA, e lo scorso anno da EMA ed FDA, un farmaco eccezionale; si tratta di un anti-TNFalfa, l’adalimumab.  Le indicazioni terapeutiche sono: uveite intermedia, posteriore e pan-uveite non infettive. 
Questo farmaco è molto utilizzato (insieme ad altri farmaci biologici) per la terapia delle spondiliti che spesso sono associate ad uveiti anteriori non granulomatose. In questo caso, la scelta adatta del farmaco biologico, da parte del reumatologo, cura sia la patologia reumatologica che l’uveite anteriore associata.

I risultati sull’uveite attiva e non attiva sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine e su Lancet; il mio gruppo ha partecipato alla pubblicazione su Lancet.
Queste pubblicazioni, riferendosi a degli studi prospettici, hanno il più alto numero di evidenza sulla scala di Oxford per sottolineare l’importanza di questo farmaco nella cura dell’uveite.

Cosa aggiunge questo farmaco?
Bisogna pensare che il cortisone è usato in più del 60% dei pazienti con uveiti ma può produrre degli effetti collaterali soprattutto nei trattamenti a lungo periodo. Tra questi effetti nel bambino è di rilievo il ritardo nella crescita e in generale nei pazienti possono manifestarsi cataratta, glaucoma e negli adulti anche ritenzione idrica, gastrite.
Quindi, gli studi hanno anche valutato se adalimumab potesse andare a sostituire il cortisone nei pazienti che presentavano una steroido-dipendenza. 

In ambito pediatrico lo usiamo anche quando i bambini hanno delle uveiti in artrite idiopatica giovanile e devono essere sottoposti a chirurgia della cataratta. L’intervento è molto complicato e va fatto in tempi brevi perché nel bambino oltre al controllo dell’infiammazione , è importante la tempestività dell’azione perché agire dopo i 4 anni, anche dopo un intervento perfetto si instaura un meccanismo che porta all’ambliopia, alla visione offuscata, all’occhio pigro. Adalimumab, essendo un farmaco molto rapido può darci un controllo dell’infiammazione migliore rispetto ai farmaci non biologici.

Oltre all’effetto del cortisone sulla crescita, le uveiti in ambito pediatrico sono di più difficile diagnosi; a sopperire a questo problema può esserci di il laser flare che è un apparecchio laser che misura la quantità di infiammazione all’interno dell’occhio. Nel nostro ospedale abbiamo a disposizione questo apparecchio di ultima generazione e siamo tra i pochi centri in Italia ad averlo. Il laser flare quantifica con un numero l’infiammazione in maniera oggettiva (fino a 10 fotoni/msec. siamo nell’ambito della normalità).

In un centro per le uveiti serve anche un bravo chirurgo delle uveiti che deve avere un’esperienza sul campo delle uveiti e un pediatra esperto di reumatologia, sia per la diagnosi che per il trattamento e gli eventuali effetti collaterali.
Riconducendomi all’expertise, è importante sottolineare che gestire un farmaco biologico è diverso dalla gestione del cortisone; diventa importante capire quando utilizzarlo facendo attenzione alle indicazioni escludendo le forme infettive.
Nelle uveiti non infettive, bisogna considerare anche la presenza di altre malattie come la sarcoidosi, la malattia di Behcet in cui l’uveite può presentarsi nel 20% dei casi come prima manifestazione.

L’uveite può presentarsi durante il follow up nel 65% dei casi. 
Nella sarcoidosi è importante la collaborazione con i chirurghi toracici, è importante fare la TAC che consente una risoluzione superiore alla radiografia del torace evidenziando anche i linfonodi a livello mediastinico, la cui biopsia ci permette la diagnosi di certezza, fondamentale per essere tranquilli durante il follow up. Nella nostra casistica di 990 casi abbiamo il 67% di diagnosi specifiche.

Nella sarcoidosi possiamo avere anche interessamento oculare importante anche senza avere molte altre manifestazioni dell’occhio basandoci solo sulla biopsia oppure su esami ematologici.

Infine dottore diamo un po’ di numeri, quanti partecipanti vi aspettate?
Abbiamo ad oggi circa 480 iscritti con una nutrita presenza di specializzandi da tutta Italia.
Puntiamo sui giovani e sulla preparazione. L’oculista generico non può occuparsi di uveiti, ma avere una preparazione teorica e poi pratica specifica.

Oltre ai nuovi farmaci, oggi ci sono anche nuove strumentazioni come gli OCT, nuove angiografie, nuovi test come quello per la tubercolosi. Bisogna però fare corsi per conoscere bene queste tecnologie per coprire anche il gap del ritardo diagnostico e noi con questo congresso daremo il nostro contributo verso una sempre maggiore specializzazione.











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