Dermatologia

Cheratosi attinica, nuove linee guida per il trattamento dalla American Academy of Dermatology

Le nuove linee guida per la gestione della cheratosi attinica, una delle condizioni più comuni diagnosticate e trattate dai dermatologi negli Stati Uniti, sono state pubblicate sul Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD). Forniscono le raccomandazioni per il trattamento e si sono occupate anche di caratteristiche cliniche, classificazione istologica, storia naturale della malattia, rischio di progressione e sorveglianza dermatologica.

Le nuove linee guida per la gestione della cheratosi attinica, una delle condizioni più comuni diagnosticate e trattate dai dermatologi negli Stati Uniti, sono state pubblicate sul Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD). Forniscono le raccomandazioni per il trattamento e si sono occupate anche di caratteristiche cliniche, classificazione istologica, storia naturale della malattia, rischio di progressione e sorveglianza dermatologica.

I ricercatori hanno usato l'approccio Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) per valutare la veridicità delle evidenze per formulare e classificare le raccomandazioni cliniche. La popolazione degli studi randomizzati e controllati utilizzati era costituita da adulti di almeno 18 anni di età con diagnosi clinica o istopatologica di cheratosi attinica sottoposti a terapie standard approvate e regolarmente utilizzate negli Stati Uniti.

Le opzioni terapeutiche disponibili
Le attuali opzioni di trattamento disponibili per la malattia sono creme, gel e soluzioni per uso topico, criochirurgia e terapia fotodinamica (PDT).

Gli studi hanno dimostrato che l'uso di filtri solari per prevenire l'esposizione ai raggi ultravioletti determina una piccola riduzione dell'incidenza e dello sviluppo della malattia, pertanto si raccomanda di evitare il sole e usare indumenti protettivi e creme solari.

È stato fortemente raccomandato il trattamento con 5-fluorouracile (5-FU) o imiquimod. Il 5-FU al 5% due volte al giorno per 4 settimane ha consentito una clearance cutanea del 38% rispetto al 17% con il placebo dopo 6 mesi. Altri studi hanno mostrato un’efficacia accettabile anche alla dose dello 0,05%. Riguardo alla sicurezza il farmaco provoca generalmente irritazione cutanea.

L’esame di 12 studi su imiquimod a diversi dosaggi ha mostrato che l’applicazione topica alla dose del 5% da 2 a 3 volte a settimana per 1 o 2 cicli di trattamento ha comportato un tasso medio di clearance cutanea del 29,3%. Con la dose del 3,75% applicata giornalmente per due periodi di 3 settimane separati da una pausa di 3 settimane sono stati ottenuti risultati di clearance completa variabili dal 34% al 5,5%. Il principale effetto collaterale riportato erano sintomi simil-influenzali con tutte le concentrazioni.

Diclofenac ha ricevuto una raccomandazione condizionale per via di una inferiore qualità delle evidenze. Non ci sono invece raccomandazioni per l'uso di ingenolo mebutato, mentre tirbanibulin, un inibitore dei microtubuli che agisce attraverso un meccanismo d'azione antiproliferativo selettivo, è stato approvato dalla Fda per la cheratosi attinica sul viso e sul cuoio capelluto e ha di recente ottenuto un parere positivo dal CHMP.

La criochirurgia con azoto liquido è fortemente raccomandata. Una durata di 5 secondi ha portato a tassi di clearance cutanea del 39%, 5-20 secondi del 69% e più di 20 secondi a tassi dell'83%. Gli eventi avversi durante e dopo il trattamento sono stati disagio e discromia.

La terapia fotodinamica con gel al 10% di acido 5-aminolevulinico (ALA)/luce rossa si è dimostrata più efficace del placebo per la riduzione delle lesioni, l'eliminazione completa della malattia e la prevenzione dello sviluppo del carcinoma. La qualità complessiva dell'evidenza è bassa, quindi la raccomandazione è condizionale, così come per il trattamento PDT con luce rossa/ALA con l’aggiunta di acido tricloroacetico.

Anche la PDT con luce blu/ALA ha ottenuto benefici migliori rispetto al placebo in termini di clearance completa, clearance parziale, riduzione delle lesioni e prevenzione dello sviluppo del carcinoma. «Alla settimana 8 i dati aggregati suggeriscono che l'82,2% delle cheratosi attiniche trattate con 1 ciclo di PDT con luce blu/ALA è stato eliminato rispetto al 28,8% con PDT con luce blu/placebo» hanno scritto gli autori. Gli eventi avversi includevano eritema, edema, bruciore o bruciore nel sito di trattamento. Questa terapia ha ricevuto una raccomandazione condizionale.

Terapie di combinazione
Con l'uso combinato di 5-FU allo 0,5% e criochirurgia si è ottenuto un piccolo miglioramento rispetto alla sola criochirurgia. La raccomandazione è condizionale.

I risultati con imiquimod in concentrazioni del 3,75% o del 5% dopo la criochirurgia rispetto alla criochirurgia più placebo hanno portato a una raccomandazione condizionale per via della bassa qualità delle evidenze.

Lo stesso per la terapia combinata diclofenac più criochirurgia.

Il gruppo di lavoro invece sconsiglia in modo condizionale l'uso del gel di adapalene in aggiunta alla criochirurgia per il trattamento della cheratosi attinica. «Il numero medio basale di cheratosi attinica nel gruppo criochirurgia più gel di adapalene era 7,54 rispetto a 7,20 per il gruppo criochirurgia più placebo. Il numero medio di lesioni è stato ridotto a 3,44 (-54,8% dal basale) nel gruppo adapalene vs 3,68 (-48,6% dal basale) nel gruppo placebo» hanno scritto gli autori. .

È stato studiato il trattamento combinato di imiquimod in crema al 5% dopo PDT ALA/luce blu. Dopo 2 cicli di trattamento PDT, imiquimod è stato utilizzato due volte alla settimana per 16 settimane ed è stato studiato in modalità split-face, ovvero con metà del viso randomizzata alla crema placebo e la metà controlaterale a imiquimod al 5%, con un piccolo aumento significativo nella riduzione delle lesioni nel lato in trattamento attivo. La riduzione delle lesioni a 12 mesi è stata dell'89,9% sul lato trattato con imiquimod e del 74,5% sul lato placebo, ma senza differenze nei tassi di clearance completa, pertanto è stata formulata una raccomandazione condizionale per la combinazione, dato che il trattamento aumenterebbe i costi senza grandi benefici.

«Questa linea guida sarà considerata attuale per un periodo di 5 anni dalla data di pubblicazione, a meno che non venga riconfermata, aggiornata o ritirata prima di quel momento», hanno concluso gli autori.

Bibliografia

Eisen DB et al. Guidelines of care for the management of actinic keratosis. J Am Acad Dermatol. 2021 Apr 2;S0190-9622(21)00502-8.

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