Diabete - Endocrinologia

Ace inibitori e statine, efficacia e sicurezza negli adolescenti con diabete di tipo 1

L'assunzione a lungo termine di una statina, di un ACE inibitore o di entrambi i farmaci in adolescenti con diabete di tipo 1 e a rischio di microalbuminuria non determina una diminuzione dell'escrezione di albumina rispetto ad assumere placebo. È quanto evidenziato nel nuovo studio Adolescent Type 1 Diabetes Cardio-Renal Intervention Trial (AdDIT) pubblicato su the New England Journal of Medicine.

L’assunzione a lungo termine di una statina, di un ACE inibitore o di entrambi i farmaci in adolescenti con diabete di tipo 1 e a rischio di microalbuminuria non determina una diminuzione dell’escrezione di albumina rispetto ad assumere placebo. È quanto evidenziato nel nuovo studio Adolescent Type 1 Diabetes Cardio-Renal Intervention Trial (AdDIT) pubblicato su the New England Journal of Medicine.

“Nessun farmaco ha significativamente ridotto il rapporto albumina/creatinina, outcome primario dello studio, durante il trial della durata di 2-4 anni” ha affermato David B. Dunger, della University of Cambridge, United Kingdom, e autore senior dello studio, aggiungendo che alcuni outcome secondari hanno addirittura determinato i potenziali benefici che i suddetti farmaci avrebbero in questa popolazione di pazienti, "il trattamento con ACE inibitori e statine negli adolescenti con diabete di tipo 1 è sicuro e può portare a effetti benefici a breve termine sui livelli lipidici oltre a ridurre i tassi di microalbuminuria".

Poiché tra gli adolescenti con diabete di tipo 1, i rapidi aumenti dell'escrezione dell’albumina durante la pubertà precedono lo sviluppo di microalbuminuria e macroalbuminuria, fattori di rischio a lungo termine per le malattie renali e cardiovascolari, i ricercatori hanno ipotizzato che gli adolescenti con livelli elevati di escrezione di albumina potessero trarre vantaggio dagli ACE inibitori e dalle statine, farmaci non ancora completamente valutati negli adolescenti.

ACE inibitori e statine, sicuri e efficaci negli adolescenti?
Dunger ha spiegato che ad oggi sono state dimostrate solo nell’ipertensione e nell’ipercolesterolemia familiare l’efficacia e la sicurezza degli ACE inibitori e delle statine negli adolescenti ma “mancano ancora dati sull'uso a lungo termine di questi farmaci negli adolescenti con diabete di tipo 1, in cui i rapidi aumenti dell'escrezione dell'albumina durante la pubertà precedono lo sviluppo di microalbuminuria e macroalbuminuria e questi cambiamenti sono associati a dislipidemia, ipertensione e altri fattori di rischio a lungo termine per la malattie renali e cardiovascolari”.

Pertanto, i ricercatori hanno ipotizzato che tali pazienti potessero beneficiare di questi farmaci.
A tale scopo lo studio AdDIT ha esaminato 4.407 adolescenti, di età compresa tra i 10 ei 16 anni, con diagnosi di diabete di tipo 1 e provenienti da 32 centri del Regno Unito, Canada e Australia, dal 2009 al 2013.

I ricercatori hanno identificato 1.287 adolescenti con una maggiore escrezione di albumina e di questi 443 hanno partecipato al trial placebo-controllato e sono stati randomizzati a ricevere o placebo, una statina, un’ACE inibitore o la combinazione delle due, mediante l’utilizzo di un disegno fattoriale 2x2 riducendo al minimo le differenze nelle caratteristiche di base come età, sesso e durata del diabete.

L’outcome primario per entrambi gli interventi è stato il cambiamento dell'escrezione di albumina, valutato in base al rapporto albumina-creatinina. Gli outcome secondari chiave comprendevano lo sviluppo della microalbuminuria, la progressione della retinopatia, i cambiamenti nella velocità di filtrazione glomerulare, i livelli lipidici e le misure di rischio cardiovascolare (spessore intima - media della carotide, livelli proteina C reattiva ad alta sensibilità e dimetilarginina asimmetrica).

I pazienti hanno fornito campioni di sangue e urina a 1 mese, 3 mesi e poi in 3 giorni consecutivi ogni 6 mesi nei 2-4 anni di follow -up, per un mediano di 2,6 anni.
Al basale i pazienti avevano un'età media di 12 anni e più della metà erano maschi, avevano un HbA1c medio dell'8,3% e quasi la metà (47%) aveva una diagnosi di diabete da meno di 5 anni.
I partecipanti hanno avuto un rapporto mediano albumina-creatinina urinaria di circa 10,8.

Gli ACE inibitori riducono il rischio di microalbuminuria, le statine aiutano i lipidi
Dallo studio è emerso che gli Ace inibitori e le statine non hanno avuto alcun effetto significativo sul cambiamento dell’escrezione di albumina.
Tuttavia, il trattamento con l'ACE inibitore ha determinato una riduzione del 43% dei tassi di progressione della microalbuminuria; pur non essendo un dato statisticamente significativo, il dottor Dunger ha affermato che potrebbe avere delle importanti implicazioni cliniche perché "Prevenire anche casi ciclici di microalbuminuria riduce il rischio futuro di complicanze renali e cardiovascolari".

La terapia statinica è stata associata a significative riduzioni del colesterolo totale, LDL e non-HDL e dei trigliceridi e ad un basso rapporto tra le apolipoproteine ApoB/ApoA1 “che potrebbe ridurre il rischio a lungo termine per le complicanze cardiovascolari”.

Nessuno dei farmaci ha avuto effetti significativi sullo spessore intima-media carotideo, sul tasso di filtrazione glomerulare o sulla progressione della retinopatia; inoltre ¾ dei pazienti ha aderito al regime farmacologico e i gravi eventi avversi sono stati simili in tutti i gruppi.

"Le principali incertezze sull’assunzione precoce di questi farmaci, nei giovani con diabete di tipo 1, sono principalmente legate ai possibili effetti collaterali quali ipotensione, tosse e ipercalemia, con l’uso di ACE inibitori, o miopatia e alterazione della funzione epatica, con l’uso di statine", ha fatto sapere il dottor Dunger che ha aggiunto “Nell'attuale trial, questi farmaci sono risultati sicuri, con pochi effetti collaterali”: il trattamento con l’ACE inibitore ha portato ad alcuni episodi di ipotensione che richiedono una riduzione della dose e la tosse cronica non è stata la principale preoccupazione; la terapia statinica non ha determinato problemi epatici o muscolari.

“La ridotta progressione della microalbuminuria e i livelli lipidici ridotti potrebbero tradursi in benefici a lungo termine di queste terapie negli adolescenti con diabete di tipo 1", ha concluso il dottor Dunger comunicando che c’è uno studio in corso per valutare delle opzioni terapeutiche in questo gruppo di giovani vulnerabili.

Marcovecchio M. L. et al. ACE Inhibitors and Statins in Adolescents with Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Nov 2;377(18):1733-1745. doi: 10.1056/NEJMoa1703518.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1703518


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