Diabete

Controllo glicemico stretto non migliora la sopravvivenza a lungo termine dopo il by-pass

Non vi è alcuna differenza nella sopravvivenza a lungo termine dopo un intervento di bypass aorto-coronarico tra i pazienti sottoposti a una strategia di controllo glicemico rigoroso rispetto a quelli trattati con una strategia più permissiva. Lo dimostrano i risultati di uno studio pubblicato di recente sulla rivista The Annals of Thoracic Surgery.

Si sa che nei pazienti sottoposti a bypass tenere sotto controllo la glicemia riduce la mortalità e la morbilità nel periodo peripeoperatorio. Ci sono pochi dati, invece, sugli effetti dei diversi approcci di controllo glicemico sulla sopravvivenza a lungo termine.

Per saperne di più, un gruppo di ricercatori guidato da Thomas Pezzella, dell’Inova Fairfax Hospital di Falls Church, in Virginia, ha valutato la sopravvivenza a lungo termine di un gruppo di pazienti (età media 62,7 anni; il 16% donne) assegnati in modo casuale a una strategia di controllo rigoroso della glicemia (target compreso tra 90 e 120 mg/dl; 91 pazienti) o a un controllo più permissivo (glicemia compresa tra 121 e 180 mg/dl; 98 pazienti) prima di essere sottoposti a un primo by-pass isolato.

I primi risultati dello studio randomizzato originario sono stati già pubblicati.

Nel lavoro appena uscito, oltre alla sopravvivenza a lungo termine, gli autori hanno valutato anche la qualità di vita correlata alla salute con il questionario Short Form-12 (SF-12). Il follow-up medio è stato di 40 mesi.

L’analisi intention-to-treat non ha evidenziato alcuna differenza significativa tra i due gruppi in termini di sopravvivenza cumulativa durante il periodo dello studio, che è risultata del 95,5% nel gruppo sottoposto a un controllo rigoroso della glicemia contro 93,5% nel gruppo trattato in modo meno restrittivo (log rank = 0,32; P = 0,57). L’analisi per-protocol ha prodotto risultati simili.

Sul fronte della qualità di vita, l’analisi intention-to-treat sui 41 pazienti con dati valutabili dell’SF-12 al basale e dopo 6 mesi, ha evidenziato che la qualità della vita correlata alla salute è migliorata in modo significativo in tutti i pazienti (P < 0,001), senza differenze significative tra i due gruppi (P = 0,7).

La Society of Thoracic Surgeons raccomanda come target di mantenimento della glicemia un valore non oltre i 180 mg/dl per almeno 24 ore dopo il by-pass, ricordano i ricercatori. "La nostra esperienza, così come quella degli altri, conferma la validità di questo approccio, date le possibili conseguenze negative di un’ipoglicemia associata a un controllo glicemico troppo stretto" scrivono Pezzella e i colleghi.

Nel nostro studio originario, spiegano gli autori nella discussione, i pazienti sottoposti al protocollo di controllo rigido della glicemia hanno avuto bisogno di più tempo per raggiungere il target di riferimento, hanno avuto più letture al di fuori del range target e un maggior numero di eventi ipoglicemici.

Nell’editoriale che correda lo studio, Harold L. Lazar, del dipartimento di cardiochirurgia toracica del Boston Medical Center, scrive che il suo centro ha fatto uno studio simile e non ha trovato "alcuna differenza nell'incidenza della mortalità a 30 giorni, dell’infarto del miocardio, degli eventi neurologici, delle infezioni della ferita sternale profonda e della fibrillazione atriale tra i gruppi”.

L’esperto osserva che i colleghi non hanno riportato le differenze tra i due gruppi nell'incidenza dei problemi cardiaci, mentre il suo gruppo pubblicherà i dati sull’incidenza degli eventi avversi cardiaci a 5 anni. "Anche se un controllo più aggressivo della glicemia può non prolungare la sopravvivenza, questi dati ci aiuteranno a capire se adottare questa strategia nel perioperatorio può tradursi in un minor numero di eventi cardiaci a lungo termine " aggiunge l’editorialista.

Dal canto loro, Pezzella e i colleghi concludono che i nuovi dati suffragano i risultati già ottenuti in precedenza e indicano che una strategia di controllo glicemico più permissiva dopo il by-pass si associa a percentuali di sopravvivenza e a miglioramenti della qualità di vita correlata alla salute simili a quelli ottenuti con un controllo glicemico più rigido.

Inoltre, sottolineano gli autori, la strategia meno restrittiva è risultata più efficace in termini di controllo glicemico e gestione dei target.

A.T. Pezzella, et al. Impact of Perioperative Glycemic Control Strategy on Patient Survival After Coronary Bypass Surgery. Ann Thorac Surg. 2014;98:1281-1285.
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