Diabete - Endocrinologia

Diabete di tipo 1, emoglobina glicata ridotta in modo sicuro con il pancreas bionico sperimentale. Studio sul NEJM

Nei bambini e negli adulti con diabete di tipo 1, un pancreas bionico sperimentale completamente automatizzato ha migliorato i livelli di emoglobina glicata, come dimostrato da uno studio multicentrico randomizzato pubblicato sul New England Journal of Medicine (NEJM).

Nei bambini e negli adulti con diabete di tipo 1, un pancreas bionico sperimentale completamente automatizzato ha migliorato i livelli di emoglobina glicata, come dimostrato da uno studio multicentrico randomizzato pubblicato sul New England Journal of Medicine (NEJM).

Per l'inizializzazione della terapia, i sistemi semiautomatici di somministrazione di insulina attualmente disponibili richiedono informazioni sul precedente regime insulinico del paziente e le dosi dei pasti basati sul conteggio dei carboidrati. Al contrario, il pancreas bionico sperimentale (iLet di Beta Bionics) viene inizializzato solo sulla base del peso corporeo, prende tutte le decisioni sulla dose e fornisce insulina aspart o insulina lispro in modo autonomo, utilizzando gli annunci dei pasti senza conteggiare i carboidrati.

Gli annunci dei pasti consistono in una stima qualitativa del contenuto di carboidrati (normale per me, più, meno) rispetto a un pasto tipico di quel tipo (colazione, pranzo o cena). Gli algoritmi che determinano la dose di insulina da parte del pancreas bionico sono stati progettati per adattarsi continuamente alle esigenze di insulina dell'utente. Poiché tutte le dosi terapeutiche di insulina sono determinate automaticamente dal sistema (incluse le dosi basali, correttive e di annuncio del pasto), non è possibile per l'utente determinare o modificare le dosi.

Confronto tra pancreas bionico e standard of care
Per questo studio, il Bionic Pancreas Research Group guidato da Steven Russell, del Massachusetts General Hospital di Boston, ha coinvolto 326 partecipanti di età compresa tra 6 e 79 anni (età media 28), 219 nel gruppo del pancreas bionico e 107 nel gruppo standard di cura (monitoraggio continuo del glucosio, CGM, in tempo reale associato a un qualsiasi metodo di somministrazione di insulina). I livelli basali di emoglobina glicata (HbA1c) variavano dal 5,5% al ​​13,1%. Circa tre quarti erano bianchi, il 10% neri e il 10% ispanici.

Al momento dello screening, il 31% dei pazienti utilizzava un sistema ibrido a circuito chiuso, il 31% un microinfusore per insulina non automatizzato, il 34% si sottoponeva a più iniezioni giornaliere di insulina e il 4% utilizzava un sistema con sospensione predittiva a basso contenuto di glucosio.

L'endpoint primario era il livello di HbA1c a 13 settimane. L'endpoint secondario chiave era la percentuale di tempo in cui il livello di glucosio valutato dal monitoraggio continuo del glucosio era inferiore a 54 mg/dl (il limite di non inferiorità prestabilito per questo risultato era di 1 punto percentuale).

Efficiente riduzione della HbA1c
L'uso del sistema pancreatico bionico ha portato a un calo della HbA1c dal 7,9% al 7,3% rispetto al mantenimento di un livello del 7,7% costante nel gruppo standard di cura per 13 settimane (differenza media aggiustata -0,5%, P<0,001), soddisfacendo in tal modo l'endpoint primario dello studio, come riportato dagli autori.

La stessa differenza tra i gruppi nella riduzione della HbA1c è stata osservata quando gli utilizzatori del pancreas bionico sono stati separati in due gruppi in base all’età, pediatrici (da 6 a meno di 18 anni) e adulti (dai 18 anni in su).

I pazienti dotati di pancreas bionico hanno anche trascorso in media l'11% in più nell'intervallo glicemico target (da 70 a 180 mg/dl) rispetto al gruppo standard di cura, corrispondente a un aumento di 2,6 ore al giorno. Infine hanno anche trascorso molto meno tempo in iperglicemia (sopra i 180 mg/dl) e iperglicemia grave (sopra i 250 mg/dl).

Il sistema completamente automatizzato è stato ritenuto non inferiore allo standard di cura, soddisfacendo un endpoint secondario chiave, per la percentuale di tempo in cui il livello di glucosio è rientrato nell'intervallo di ipoglicemia grave misurato mediante monitoraggio continuo del glucosio (differenza aggiustata 0,0% in 13 settimane, P<0,001 per la non inferiorità).

Nel complesso gli utilizzatori di pancreas bionico avevano un tasso di ipoglicemia grave di 17,7 eventi per 100 anni-partecipante rispetto a 10,8 eventi per il gruppo standard di cura (P=0,39). In nessun paziente in nessuno dei due gruppi si sono verificati eventi di chetoacidosi diabetica.

L'evento avverso più comunemente riportato con il pancreas bionico è stato l'iperglicemia (43%). Quasi tutti gli eventi in questo gruppo sono stati determinati dal monitor medico come dovuti al fallimento del set di infusione.

«Regimi di insulina inappropriati ed errori nella stima e nel calcolo possono portare a un controllo glicemico non ottimale» ha spiegato il team di ricerca. «Dato che tutte le dosi di insulina, comprese quelle ai pasti, sono state determinate autonomamente dal pancreas bionico, i risultati di questo studio suggeriscono che un buon controllo glicemico possa essere ottenuto con questo sistema solo con annunci di pasti qualitativi e senza un regime insulinico prespecificato, conteggio dei carboidrati, dosi di correzione avviate dall'utente o qualsiasi adeguamento della dose di insulina da parte dell'utente o dell'operatore sanitario».

Un sistema facile da usare
In un editoriale di accompagnamento, Jennifer Sherr della Yale School of Medicine di New Haven, nel Connecticut, ha osservato che «mentre i risultati glicemici in questo studio richiamano quanto è stato mostrato con altri sistemi, quello che li rende di importanza fondamentale è che i criteri richiesti per l'uso di questa modalità di somministrazione dell'insulina costituiscono in realtà solo una cosa: avere il diabete di tipo 1».

Ha inoltre sottolineato che, rappresentando caratteristiche che rispecchiano l'esperienza reale di una persona con diabete di tipo 1, gli esiti dello studio possono essere più facilmente generalizzati all'utilizzo della tecnologia nel mondo reale una volta ottenuta l'approvazione normativa.

Ha aggiunto che la semplicità del sistema è uno dei tratti più interessanti del pancreas bionico, dal momento che la complessità dei sistemi disponibili fino ad oggi non di rado ne ha impedito la prescrizione, specialmente nelle aree del paese dove gli endocrinologi sono scarsi.

Referenze
Bionic Pancreas Research Group*. Multicenter, Randomized Trial of a Bionic Pancreas in Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2022; 387:1161-1172.
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