Diabete - Endocrinologia

Diabete di tipo 2, aliskiren riduce la progressione dell'albuminuria ma non ha effetto sugli outcome renali

I pazienti affetti da diabete di tipo 2 e in contemporanea anche da nefropatia cronica o una malattia cardiovascolare trattati con aliskiren come terapia aggiuntiva agli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o ai bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) hanno mostrato una progressione da microalbuminuria a macroalbuminuria più lenta e una maggiore regressione da microalbuminuria a normoalbuminuria rispetto a quelli assegnati al placebo, ma non si è osservato nessun effetto sugli outcome renali.

I pazienti affetti da diabete di tipo 2 e in contemporanea anche da nefropatia cronica o una malattia cardiovascolare trattati con aliskiren come terapia aggiuntiva agli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o ai bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) hanno mostrato una progressione da microalbuminuria a macroalbuminuria più lenta e una maggiore regressione da microalbuminuria a normoalbuminuria rispetto a quelli assegnati al placebo, ma non si è osservato nessun effetto sugli outcome renali. Sono questi i risultati principali di un'analisi secondaria dello studio di fase III ALTITUDE pubblicata su The Lancet Diabetes & Endocrinology.

Gli autori, guidati da Hiddo JL Heerspink, dell'Università di Groningen, nei Paesi Bassi, hanno analizzato i dati di 8561 pazienti affetti da diabete di tipo 2 e insufficienza renale cronica o una malattia cardiovascolare che avevano partecipato allo studio ALTITUDE, pubblicato sul New England Journal of Medicine nel 2012. In questo trial 4274 pazienti erano stati assegnati in modo casuale al trattamento con aliskiren 300 mg/die e 4287 pazienti al trattamento con un placebo in aggiunta agli ACE-inibitori o agli ARB. Lo studio è stato interrotto precocemente a causa di un eccesso di iperkaliemia, insufficienza renale acuta ed efficacia insufficiente (media periodo di follow-up: 2,6 anni).

La prima analisi non aveva evidenziato alcun beneficio dell’aggiunta di aliskiren agli ACE-inibitori o agli ARB sugli outcome renali (raddoppio della creatinina sierica e insufficienza renale terminale) in questa popolazione di pazienti. Nel lavoro uscito ora su Lancet, gli autori riportano i risultati di un’analisi prevista in partenza dal protocollo per analizzare gli effetti di aliskiren sugli outcome renali surrogati in tutti i pazienti e sugli outcome renali primari in alcuni sottogruppi di pazienti.

In particolare hanno analizzato i passaggi da uno stadio all’altro dell’albuminuria (normoalbuminuria, microalbuminuria e macroalbuminuria), e il tasso di variazione della velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR). L'outcome primario renale dello studio era rappresentato dalla combinazione dei raddoppi prolungati della creatinina sierica, delle insufficienze renali terminali e dei decessi per cause renali.

L’aggiunta di aliskiren ha diminuito in modo significativo la progressione da microalbuminuria a macroalbuminuria. I pazienti che hanno mostrato tale progressione sono stati, infatti, 635 (il 15%) nel gruppo aliskiren contro 736 (il 17%) nel gruppo placebo (HR 0,83; IC al 95% 0,75-0,93). Inoltre, nel gruppo aliskiren, 1354 pazienti (il 32%) hanno mostrato una regressione microalbuminuria a normoalbuminuria contro 1128 (26%) nel gruppo di controllo (HR 1,29; IC al 95% 1,19-1,39).

E ancora, i pazienti del gruppo aliskiren hanno mostrato una variazione iniziale significativa dell’eGFR durante i primi 6 mesi rispetto ai controlli (-2,5 ml/min/1,73 m² contro -1,4 ml/min/1,73 m²; P < 0,0001); tuttavia, la variazione successiva dell’eGFR non ha mostrato differenze significative tra i due gruppi (-2,8 ml/min/1,73 m² all'anno contro  -3,1 ml/min/1,73 m² per anno; P = 0,068). Inoltre, sia nell’intero campione sia in qualunque dei sottogruppi esaminati aliskiren non ha ritardato la progressione verso uno degli outcome che rappresentavano l’endpoint primario.

"Aliskiren ha dimostrato effetti benefici sugli outcome surrogati della funzione renale, ma ciò non si è tradotto in una nefroprotezione in termini di risultati clinici” scrivono i ricercatori.

Nell’editoriale di commento, Martin Gallagher, del George Institute for Global Health di Sydney, e altri due esperti affermano che i risultati mettono ulteriormente in discussione il valore di quest’approccio terapeutico.

Inoltre, scrivono i tre editorialisti, “i risultati di Heerspink e i colleghi ... fanno sorgere ulteriori domande circa il possibile ruolo di un doppio blocco del sistema renina-angiotensina e sottolineano l'importanza di nuove opzioni di trattamento più sicure che colpiscono altri pathway, al fine di ridurre più efficacemente l'albuminuria e potenzialmente ridurre il successivo e inesorabile declino della funzione renale”.

Alessandra Terzaghi

H.J. Heerspink, et al. Renal outcomes with aliskiren in patients with type 2 diabetes: a prespecified secondary analysis of the ALTITUDE randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;doi:10.1016/s2213-8587(15)00469-6.
leggi

SEZIONE DOWNLOAD