Diabete

Diabete di tipo 2 con basso rischio cardiovascolare, conferme su metformina in prima linea

Nei pazienti con diabete di tipo a basso rischio cardiovascolare una metanalisi ha rilevato che l'impiego di metformina come terapia di prima linea Ŕ giustificato, come anche raccomandato dalle linee guida. Sono le conclusioni di uno studio pubblicato di recente sulla rivista Annals of Internal Medicine.

Nei pazienti con diabete di tipo a basso rischio cardiovascolare una metanalisi ha rilevato che l’impiego di metformina come terapia di prima linea è giustificato, come anche raccomandato dalle linee guida. Sono le conclusioni di uno studio pubblicato di recente sulla rivista Annals of Internal Medicine.

In una revisione sistematica e meta-analisi di rete di oltre 450 studi su 21 terapie antidiabetiche e nove classi di farmaci, la maggior riduzione dei livelli di emoglobina glicata (HbA1c) è stata osservata con l’aggiunta alla metformina di insulina e alcuni agonisti del recettore del GLP-1, secondo quanto riferito dal primo autore Apostolos Tsapas e colleghi dell'Università di Salonicco in Grecia.

Nei pazienti diabetici naïve al trattamento, tutti gli agenti ipoglicemizzanti sono risultati efficaci quanto la metformina per abbassare i livelli di HbA1c. «L’uso della metformina come trattamento di prima linea nei pazienti naïve a basso rischio cardiovascolare sembra giustificato», hanno osservato gli autori.

Una conclusione in linea con le attuali linee guida dell'American Diabetes Association, che raccomandano la metformina come trattamento farmacologico di prima linea preferenziale negli adulti con diabete di tipo 2.

Metformina OK nei pazienti a basso rischio
Quando i pazienti naïve al trattamento sono stati stratificati in base al rischio cardiovascolare, quelli a basso rischio di eventi cardiaci non hanno mostrato esiti significativamente differenti riguardo al tasso di mortalità o agli eventi vascolari con i diversi farmaci antidiabetici.

Tra i soggetti a basso rischio cardiovascolare già in terapia con metformina, nessun agente aggiuntivo ha prodotto benefici significativi in ​​termini di esiti vascolari. «Per questi pazienti la scelta della terapia dovrebbe essere basata sull’effetto su altri esiti di efficacia e sicurezza, dato che non sono emerse differenze negli outcome vascolari» ha suggerito il team di ricerca.

Nei soggetti ad alto rischio cardiovascolare già in trattamento con metformina si è invece verificata una riduzione significativa della mortalità per tutte le cause con la terapia aggiuntiva con semaglutide orale, empagliflozin, liraglutide, exenatide a rilascio prolungato o dapagliflozin.

Sempre in questi pazienti è risultata una significativa riduzione della mortalità per cause cardiovascolari quando alla metformina sono stati aggiunti semaglutide orale, empagliflozin o liraglutide. Le probabilità di avere un ictus sono state ridotte con semaglutide per via sottocutanea o dulaglutide in aggiunta alla metformina.

Considerati i risultati dei trial clinici più recenti, anche l'aggiunta alla terapia con metformina di un SGLT-2 inibitore, canagliflozin, dapagliflozin o empagliflozin, riduce il rischio di ricovero per insufficienza cardiaca e malattia renale allo stadio terminale.

Alcuni farmaci di seconda linea presentavano tuttavia alcuni rischi aggiuntivi, dato che semaglutide sottocutanea ha aumentato il rischio di retinopatia diabetica e canagliflozin ha aumentato il rischio di amputazione agli arti inferiori, come peraltro riportato nelle avvertenze del prodotto a seguito dei risultati del programma clinico CANVAS.

«Per i pazienti a rischio cardiovascolare che ricevono una terapia di base con metformina, la scelta ottimale tra specifici GLP-1 agonisti e SGLT-2 inibitori dovrebbe essere basata sul profilo cardiovascolare dei singoli farmaci e guidata dalle preferenze personali dei pazienti e dalle priorità terapeutiche», hanno raccomandato i ricercatori.

«Non sorprende che l'aggiunta alla metformina di altri agenti tra cui le sulfoniluree, la terapia insulinica in bolo basale e l'insulina premiscelata siano state tutte legate a una maggiore probabilità di un grave evento ipoglicemico», hanno aggiunto.

Popolazioni più eterogenee nei trial clinici
«Anche se l'inclusione di un gran numero di evidenze è certamente un punto di forza dello studio, le stime della metanalisi sulla terapia farmacologica iniziale non consente di dare una risposta definitiva in merito alla possibilità di usare un qualsiasi antidiabetico come monoterapia di prima linea migliore della metformina per ridurre la glicemia, i rischi di mortalità e di malattie cardiovascolari» hanno dichiarato Christine Lee e William Cefalu, entrambi del National Institutes of Health di Bethesda nel Maryland in un editoriale di accompagnamento.

Hanno fatto presente che la maggior parte degli studi clinici randomizzati inclusi nella metanalisi sono stati condotti su pazienti già ad alto rischio cardiovascolare, lasciando meno possibilità di confrontare i vari farmaci nei soggetti a basso rischio.

«Per facilitare la conduzione di metanalisi più solide e coerenti per la comparazione dell’efficacia, in grado di fornire informazioni utili all'assistenza personalizzata di questi pazienti, gli studi clinici dovrebbero arruolare una popolazione di pazienti più eterogenea, che includa l'intera gamma di rischio cardiovascolare e di durata del diabete, cercando di classificare questi fattori nel modo più omogeneo possibile» hanno suggerito.

Bibliografia

Tsapas A et al. Comparative Effectiveness of Glucose-Lowering Drugs for Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2020 Jun 30.

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