Diabete di tipo 2, gli inibitori SGLT-2 non hanno eguali nel ridurre il rischio di insufficienza cardiaca

Fra i trattamenti per il diabete di tipo 2, gli inibitori SGLT-2 (co-trasportatore sodio glucosio di tipo 2) sono la classe di ipoglicemizzanti che ha dimostrato la maggior efficacia nel ridurre il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca. Sono i risultati di uno studio appena pubblicato sulla rivista JACC: Heart Failure.

Fra i trattamenti per il diabete di tipo 2, gli inibitori SGLT-2 (co-trasportatore sodio glucosio di tipo 2) sono la classe di ipoglicemizzanti che ha dimostrato la maggior efficacia nel ridurre il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca. Sono i risultati di uno studio appena pubblicato sulla rivista JACC: Heart Failure.

Il diabete aumenta il rischio di complicanze macrovascolari, soprattutto infarti e ictus, che rappresentano la principale causa di mortalità tra le persone con diabete di tipo 2, in particolare tra i più anziani. Questi pazienti hanno un rischio di infarto paragonabile a quello di chi ha avuto un pregresso infarto e una maggiore incidenza di insufficienza cardiaca.

Dal 2008 la Fda e l’Ema raccomandano infatti per i nuovi farmaci ipoglicemizzanti l’identificazione degli effetti cardiovascolari (CV) a lungo termine, sia nelle procedure di approvazione che durante il controllo e la valutazione post-marketing. Come conseguenza sono stati avviati un gran numero di studi controllati con placebo per la valutazione degli outcome CV, anche per i farmaci attualmente già approvati e in uso.

Un ampio studio per confrontare tre nuove classi di farmaci
A seguito delle raccomandazioni delle agenzie internazionali, gli autori hanno condotto una revisione sistematica e una meta-analisi di studi clinici randomizzati e controllati verso placebo che valutavano gli effetti di tre nuove classi di farmaci ipoglicemizzanti sul ricovero per insufficienza cardiaca (HF) in soggetti con diabete di tipo 2. Lo studio ha confrontato tra loro gli analoghi del glucagon-like peptide 1 (GLP-1), gli inibitori della dipeptidil peptidasi (DPP-4) e gli inibitori del co-trasportatore sodio glucosio di tipo 2 (SGLT-2).

La meta-analisi includeva dati su 87.162 partecipanti con diabete di tipo 2 da studi condotti tra il 2013-2017, che comprendevano CANVAS, EXSCEL, SUSTAIN-6, LEADER, TECOS, EMPA-REG Risultato, ELIXA, SAVOUR-TIMI 53 ed ESAME.

Gli analoghi GLP-1 comprendevano lixisenatide, liraglutide, semaglutide e exenatide una volta alla settimana; gli inibitori DDP-4 analizzati erano alogliptin, saxagliptin e sitagliptin, mentre empagliflozin e canagliflozin erano gli inibitori SGLT-2 testati nell'analisi.

Le ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca sono state definite come un nuovo ricovero o la presentazione in una struttura per il trattamento acuto dell’insufficienza cardiaca congestizia.

Gli inibitori SGLT-2 hanno una marcia in più
Le gliflozine hanno mostrato la maggiore riduzione del rischio di insufficienza cardiaca (RR 0,56, IC 95% 0,43-0,72) rispetto al placebo, rispetto ad altri farmaci per il diabete di tipo 2, hanno riferito l’autore senior Ravi Retnakaran, del Mount Sinai Hospital di Toronto, e colleghi.

Un'analisi aggregata, limitata agli studi che valutavano solo gli inibitori di SGLT-2, ha mostrato una riduzione significativa simile del rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca rispetto al placebo (RR 0,56, IC 95% 0,41-0,77, p=0,067, I2=70,2%).

In altre due analisi aggregate limitate agli analoghi GLP-1 e agli inibitori DPP-4, nessuna delle due classi era legata a una significativa riduzione del rischio di HF:
Agonisti GLP-1: RR 0,94 (IC 95% 0,84-1,04, p=0,74, I2=0,0%)
Inibitori DPP-4: RR 1,11 (IC 95% 0,95-1,30, p=0,177, I2=42,4%)

La classifica dei tre gruppi di anti-iperglicemizzanti ha rivelato che, con il 99,6% di probabilità, gli inibitori SGLT-2 rappresentano il trattamento ottimale per ridurre il rischio di HF, seguito dagli agonisti GLP-1 (0,27%) e inibitori DPP-4 (0,1%).

La riduzione di emoglobina glicata non impatta sul rischio di HF
Nei partecipanti allo studio, attraverso un'analisi di meta-regressione, i ricercatori non hanno trovato alcuna associazione significativa tra rischio di HF e riduzione della HbA1c nel tempo.

«Questi risultati suggeriscono che al centro degli sforzi di prevenzione dell’insufficienza cardiaca dovrebbero esserci specifiche classi di farmaci, piuttosto che gli obiettivi glicemici», hanno commentato Adam DeVore e Jennifer Green, entrambi della Duke University School of Medicine, che hanno elogiato la qualità dello studio di Retnakaran e colleghi in un editoriale di accompagnamento.

Sebbene in alcuni studi precedenti sia stato osservato un minor rischio di HF in concomitanza con una riduzione della HbA1c, DeVore e Green fanno notare che questa relazione varia da paziente a paziente ed è improbabile che possa essere vista nei soggetti con malattia in fase più avanzata o complicata. «In questi pazienti, la selezione di particolari classi di farmaci ipoglicemizzanti può essere più importante per ridurre il rischio di insufficienza cardiaca», hanno suggerito.

«Anche se nei prossimi anni le evidenze cambieranno a seguito dei risultati di altri membri di queste classi, è comunque incoraggiante che a oggi gli esiti di 9 studi su oltre 80mila partecipanti differenzino in modo così netto le implicazioni sull’insufficienza cardiaca degli SGLT-2 inibitori (favorito), agonisti GLP-1 (neutro) e inibitori DPP-4 (neutrali)», hanno concluso i ricercatori.

Bibliografia

Krame CK et al. Comparison of New Glucose-Lowering Drugs on Risk of Heart Failure in Type 2 Diabetes. A Network Meta-Analysis. JACC: Heart Failure Sep 2018, 912

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