Diabete di tipo 2, intervenire sullo stile di vita è alla base della prevenzione #EASD2018

Per prevenire il diabete di tipo 2 non si può prescindere dall'adottare un corretto stile di vita, che prevede una dieta idonea e un adeguato esercizio fisico. Ormai questo è un fatto più che dimostrato e la lettura che ha aperto il congresso della European Association for the Study of Diabetes (EASD) di Berlino ha premiato Jaakko Tuomilehto della Danube University Krems, in Austria, per il suo contributo "all'avanzamento delle conoscenze nel campo del diabete e delle relative malattie metaboliche".

Per prevenire il diabete di tipo 2 non si può prescindere dall’adottare un corretto stile di vita, che prevede una dieta idonea e un adeguato esercizio fisico. Ormai questo è un fatto più che dimostrato e la lettura che ha aperto il congresso della European Association for the Study of Diabetes (EASD) di Berlino ha premiato Jaakko Tuomilehto della Danube University Krems, in Austria, per il suo contributo “all'avanzamento delle conoscenze nel campo del diabete e delle relative malattie metaboliche".

Tuomilehto ha coordinato il Finnish Diabetes Prevention Study (DPS), che ha dimostrato come l'intervento sullo stile di vita abbia portato a una riduzione del 58% dell'incidenza di diabete. Un’evidenza confermata in molti altri studi in tutto il mondo, tra cui lo statunitense US-based Diabetes Prevention Program (DPP).

Prerequisiti per la prevenzione del diabete
Finesta di opportunità per il rischio
Uno dei prerequisiti per la prevenzione della malattia è che esista una finestra di opportunità tra il riconoscimento del rischio e l'insorgenza della malattia, che corrisponde a un intervallo di 10-12 anni in cui si verifica il declino delle cellule beta.
Il trial The United Kingdom Prospective Diabetes Study ha stimato che, al momento della diagnosi, la funzione delle cellule beta sia già ridotta di circa il 50% e che dal quel momento in poi il declino proseguirà in modo lineare nei 6 anni successivi.
Facendo una estrapolazione a ritroso, questo significa che la disfunzione delle cellule beta inizia 10-12 anni prima dell'inizio del diabete.

Prediabete
Un altro prerequisito è che il periodo di rischio sia identificabile, e di fatto corrisponde alla fase di prediabete.
Tuomilehto ha affermato che il livello di HbA1c non è un parametro sufficientemente sensibile essere usato per la diagnosi del diabete e, per estensione, per definire una condizione a rischio. Il prediabete dovrebbe essere definito dalla presenza sia di una ridotta tolleranza al glucosio che di una ridotta glicemia a digiuno, ma non di uno solo, e certamente non della sola HbA1c.

Un intervento dall’efficacia comprovata
Forse il prerequisito più importante per la prevenzione della malattia è che esista un intervento comprovato in grado di ridurre o eliminare il rischio. Grazie ai risultati di molti studi è ormai assodato che la perdita di peso e una dieta sana possono ridurre in modo sostanziale l'incidenza del diabete, anche per molti anni dopo la fine dell'intervento attivo.

Nello studio DPS l’intervento prevedeva cinque obiettivi:
  • perdita di peso del 5% o più,
  • assunzione di grassi inferiore al 30% dell'energia consumata,
  • assunzione grassi saturi meno del 10% dell'energia consumata,
  • assunzione di almeno 15 g di fibre ogni 1000 kcal e
  • almeno 30 minuti di esercizio al giorno.
Di fatto, nessun partecipante nel gruppo di intervento o nei gruppi di controllo che hanno raggiunto quattro o tutti e cinque gli obiettivi ha sviluppato il diabete.

Tuomilehto ha concluso la sua relazione affermando che il suo sogno di prevenire il diabete si è in qualche misura realizzato. Sono ormai molte le dimostrazioni che i cambiamenti dello stile di vita possono ridurre il rischio di diabete e questo approccio sta cominciando a dare i primi risultati, al punto che, anche se ancora non se ne conoscono appieno i motivi, vi sono alcune evidenze secondo le quali l'incidenza della malattia è in diminuzione.

Il problema dell’obesità e lo studio CAMELLIA-TIMI 61
L’obesità è un importante fattore di rischio per il diabete e rappresenta un problema enorme in tutto il mondo. Sfortunatamente molte persone semplicemente non possono o non vogliono impegnarsi nel modificare il proprio stile di vita, quindi si rende necessaria l’applicazione di strategie aggiuntive o alternative, come l’impiego di agenti farmacologici. Tra questi la lorcaserina, un farmaco per la perdita di peso che si è dimostrata efficace negli studi clinici.

Al congresso sono stati segnalati i risultati dello studio CAMELLIA-TIMI 61, un trial multinazionale randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, in cui 12mila pazienti hanno ricevuto lorcaserina 10 mg due volte al giorno o placebo, in aggiunta a un programma di gestione del peso che prevedeva dieta e informazioni sull’esercizio fisico appropriato, con un follow-up mediano di 3,3 anni.

L'outcome primario di sicurezza era un dato composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus, mentre quello di efficacia era un dato composito di sicurezza più ospedalizzazione per angina instabile, insufficienza cardiaca o rivascolarizzazione coronarica.

L'outcome primario di efficacia metabolica era il tempo di insorgenza della malattia nei pazienti con prediabete al basale. Gli endpoint metabolici secondari erano il diabete incidente in tutti i partecipanti senza diabete, il raggiungimento della normoglicemia in quelli con prediabete e la variazione della HbA1c in quelli con diabete.

Maggiore perdita di peso e riduzione del rischio
Con lorcaserina un numero significativamente maggiore di partecipanti presentava una perdita di peso di almeno il 5% rispetto al placebo (39% vs 17%; p<0,001) o 10% (15% vs 5%; p<0,001).

Non sono state riscontrate differenze nella sicurezza cardiovascolare o negli esiti compositi di efficacia. Nel complesso non c’erano differenze negli eventi avversi gravi, anche se il gruppo di trattamento ha mostrato eventi avversi in misura significativamente superiore (7,22% vs 3,67%).

I risultati metabolici hanno mostrato che la perdita di peso con lorcaserina era simile tra i pazienti con diabete, prediabete e normoglicemia e, pur essendoci stata solo una modesta riduzione della HbA1c nei soggetti con diabete e una variazione trascurabile in quelli con prediabete o normoglicemia, i pazienti con prediabete nel gruppo di trattamento avevano un rischio inferiore del 19% di diabete incidente.

Considerando insieme i partecipanti senza diabete (cioè con prediabete e normoglicemia combinati), la riduzione del rischio è stata del 23%. Quasi il 60% dei pazienti con prediabete nel gruppo lorcaserina ha raggiunto la normoglicemia, un risultato del 26% superiore al placebo.

Un'opzione non di prima linea
Un commento da parte di Naveed Sattar della University of Glasgow ha evidenziato che, nonostante i risultati sulla perdita di peso, se l'obiettivo è quello di prevenire il diabete incidente, ci sono opzioni migliori della lorcaserina. In particolare, la metformina riduce il rischio di diabete del 31%, orlistat del 37% e acarbose del 25% (vs 19% con lorcaserina), tutti farmaci disponibili come generici e quindi con costi notevolmente inferiori.

Liraglutide ha un effetto maggiore sulla perdita di peso e migliori effetti metabolici rispetto alla lorcaserina, e con gli inibitori del SGLT2 di ottiene una perdita di peso quasi equivalente, effetti metabolici superiori e, in aggiunta, un beneficio cardiovascolare. Alla luce delle opzioni farmacologiche esistenti, Sattar ha quindi suggerito che la lorcaserina dovrebbe essere considerata un'opzione secondaria.