Diabete di tipo 2, metformina sicura anche in presenza di malattia renale cronica lieve e moderata

Nei pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica lieve/moderata (con velocitÓ di filtrazione glomerulare stimata superiore a 30 ml/min/1,73 m▓), l'uso di metformina non ha aumentato l'incidenza di acidosi lattica. E' quanto emerge da uno nuovo studio pubblicato su JAMA Internal Medicine.

Nei pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica lieve/moderata (con velocità di filtrazione glomerulare stimata superiore a 30 ml/min/1,73 m²), l'uso di metformina non ha aumentato l’incidenza di acidosi lattica. E’ quanto emerge da uno nuovo studio pubblicato su JAMA Internal Medicine.

«Circa 1 milione di pazienti negli Stati Uniti con diabete mellito di tipo 2 e malattia renale da lieve a moderata non ricevono una terapia con metformina come indicato dalle linee guida», hanno scritto Benjamin Lazarus, della Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health e colleghi. «Questo può riflettere l'incertezza riguardo al rischio di acidosi in pazienti con malattia renale cronica».

Per quantificare l'associazione tra l’uso di metformina e l’ospedalizzazione con acidosi lattica in pazienti con malattia renale cronica, gli autori hanno analizzato i dati di due coorti di pazienti real-life, ricavandoli da due ampi database.

La coorte primaria comprendeva 75.413 pazienti con diabete (età media, 60,4 anni, 51% donne), nel database del Geisinger Health System, valutati per gli anni 2004-2017. I ricercatori hanno poi replicato i risultati in una seconda coorte di 67.578 nuovi utilizzatori di metformina e 14.439 nuovi utilizzatori di sulfonilurea, valutati nel periodo 2010-2015 e provenienti dai registri di 350 sistemi sanitari privati statunitensi.

Un uso prudente di metformina è sicuro
Quasi la metà (45%, n=34.095) dei partecipanti ha ricevuto metformina al basale e 13.781 durante il follow-up. In un tempio mediano di 5,7 anni, si sono verificati 2.335 ricoveri per acidosi.

L'uso di metformina non è risultato correlato ai nuovi casi di acidosi (HR aggiustato=0,98, IC 95%, 0,89-1,08) rispetto al non utilizzo del farmaco. Non è emerso un rischio statisticamente significativo di acidosi associata a metformina, né complessivo né con velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) tra 45 e 59 ml/min/1,73 m² (aHR=1,16, IC 95%, 0,95-1,41) e eGFR tra 30 e 44 ml/min/1,73 m² (aHR=1,09, IC 95%, 0,83-1,44).

Solo con eGFR inferiore a 30 ml/min/1,73 m² è emersa una associazione tra l'uso di metformina e l’aumento del rischio di acidosi (aHR = 2,07, IC 95%, 1,33-3,22). I risultati non sono cambiati confrontando i nuovi utilizzatori di metformina con i nuovi utilizzatori di sulfonilurea ed escludendo i consumatori di insulina al basale.

«I nostri risultati supportano un utilizzo prudente di metformina nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 e eGFR di almeno 30 ml/min/1,73 m²», hanno concluso Lazarus e colleghi.

Per la Fda è OK, ma con cautela
In un editoriale di accompagnamento, Chester Good, della University of Pittsburgh Medical Center Health Plan e Leonard Pogach, del Department of Veterans Affairs New Jersey Healthcare System, hanno scritto: «Riteniamo che, quando presentati con una discussione equilibrata rischio-beneficio di tutti e tre gli agenti, molti, se non la maggior parte dei pazienti, sceglieranno la metformina come farmaco di prima linea nel contesto della malattia renale cronica»

«I nuovi farmaci hanno naturalmente un ruolo, in particolare per quei pazienti che hanno bisogno di più di una terapia per trattare il diabete, per quanti non tollerano la metformina o che non sono più candidati idonei per questo farmaco», hanno aggiunto. «La sfida è che i medici presentino informazioni chiare per guidare le decisioni dei pazienti, in base alle circostanze e alle preferenze cliniche di ognuno di loro».

La metformina cloridrato è rimasta il trattamento di prima linea preferito per il diabete di tipo 2 per decenni, sulla base della sicurezza e dell'efficacia, oltre che del basso costo. Ma fino a poco tempo fa il suo uso in pazienti con malattia renale cronica (CKD) era visto come controindicato. Dato che gli studi con metformina di solito escludevano i pazienti con CKD, la Fda ha basato la sua recente decisione di consentirne l'uso nei pazienti con CKD lieve-moderata sui risultati di studi osservazionali di qualità. Le meta-analisi pubblicate successivamente supportano questa decisione.

Nei pazienti con insufficienza renale cronica con eGFR tra 30 e 45 ml/min/1,73m2 la Fda ha raccomandato di non iniziare la terapia con metformina, mentre chi è già in trattamento con il farmaco può continuare ad assumerlo, con una certa cautela.

Lazarus B et al. Association of Metformin Use With Risk of Lactic Acidosis Across the Range of Kidney Function A Community-Based Cohort Study. JAMA Intern Med. Published online June 4, 2018

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