Diabete di tipo 2, nessun beneficio cardiaco a lungo termine con trattamento intensivo della glicemia

Nei pazienti con diabete di tipo 2 il controllo intensivo della glicemia non ha aiutato a ridurre il rischio a lungo termine di eventi cardiovascolari, secondo i dati a 15 anni del Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) e pubblicati sul New England Journal of Medicine.

Nei pazienti con diabete di tipo 2 il controllo intensivo della glicemia non ha aiutato a ridurre il rischio a lungo termine di eventi cardiovascolari, secondo i dati a 15 anni del Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) e pubblicati sul New England Journal of Medicine.

Alcuni studi osservazionali hanno rilevato un’associazione tra alti livelli ematici di glucosio nel sangue ed eventi avversi nei pazienti diabetici. I dati hanno supportato principalmente la correlazione tra uno scarso controllo del glucosio e gli eventi avversi microvascolari, meno la connessione con gli esiti macrovascolari. Lo studio VADT ha valutato la terapia per il controllo del glucosio a lungo termine con dati sino a 15 anni, comprendenti i 10 anni di studio osservazionale dopo i 6 anni iniziali di trattamento intensivo della glicemia.

I dati del follow-up a 15 anni
Tra 1665 veterani militari con diabete di tipo 2, nel follow-up a 15 anni il controllo intensivo della glicemia non si è dimostrato significativamente superiore rispetto alla terapia standard nel ridurre il rischio di eventi cardiovascolari maggiori (p=0,23), hanno riferito il primo autore dello studio Peter Reaven, del Phoenix VA Health Care System in Arizona e colleghi.

Allo stesso modo, il controllo intensivo della glicemia non ha avuto successo nel ridurre il rischio di morte per qualsiasi causa (HR 1,02). Anche altri esiti secondari, tra cui il rischio di morte per cause solo cardiovascolari (HR 0,94) e qualsiasi outcome maggiore del diabete (HR 0,90) non erano differenti in misura significativa tra la terapia intensiva e quella standard.

Non sono risultati significativi nemmeno i benefici della qualità della vita legati alla salute. A fronte di della necessità di una differenza tra i gruppi di cinque punti perché fosse considerata clinicamente significativa, il divario è stato di soli 1,6 punti.

Questi risultati non si discostano molto da quanto precedentemente emerso nel trial, dove il controllo glicemico intensivo non ha portato a riduzioni significative in questi eventi durante un periodo mediano di trattamento di 5,6 anni.

Il primo follow-up a 10 anni
Nella sperimentazione prospettica iniziale, che includeva 1.791 militari veterani con diabete di tipo 2, metà dei soggetti erano stati randomizzati a ricevere una terapia antidiabetica intensiva con l’obiettivo di ottenere valori normali di HbA1c, e l'altra metà a essere trattati con una terapia standard con l’obiettivo di ottenere valori di HbA1c compresi tra l’8 e il 9%. Il gruppo sottoposto a terapia intensiva ha ricevuto dosi leggermente più elevate di glitazoni, insulina, sulfoniluree orali e acarbosio, rispetto alla terapia standard.

Dopo 6 anni di trattamento, il gruppo intensivo ha tuttavia riportato un significativo aumento del peso, con un indice medio di massa corporea superiore di 1,3 punti. Inoltre, dopo il periodo di intervento attivo, i pazienti in terapia intensiva avevano un livello di HbA1c inferiore dell'1,5% rispetto a quelli in terapia standard (6,9% vs 8,4%), anche se questa differenza si è persa dopo 3 anni dal termine del trattamento.

Prima che questa differenza nella HbA1c scomparisse e durante i quasi 10 anni del primo follow-up, in cui il gruppo in trattamento intensivo aveva livelli di HbA1c significativamente più bassi, questi pazienti avevano anche un rischio ridotto del 17% di incorrere in eventi cardiovascolari maggiori (HR 0,83). Solo dopo che i livelli di emoglobina glicata sono aumentati, i soggetti hanno effettivamente cominciato ad avere un rischio lievemente più elevato dei principali eventi cardiovascolari rispetto al gruppo in terapia standard (HR 1,26).

Risultati forse condizionati dall’età dei partecipanti
«Considerata la lunga durata della separazione delle curve di emoglobina glicata durante la sperimentazione originale e il follow-up osservazionale post-trial, il fatto che non emergesse nessuna “memoria metabolica” e nessun beneficio di mortalità rende i risultati simili a quelli ottenuti negli studi ACCORD e ADVANCE che, come nel nostro caso, hanno coinvolto pazienti più anziani con diabete di tipo 2 ben consolidato», hanno spiegato i ricercatori.

Una scelta, quella di pazienti per lo più anziani, che costituisce uno dei limiti principali della sperimentazione. «I nostri risultati sono generalmente coerenti con quelli degli studi di follow-up ACCORD e ADVANCE», hanno infatti fatto presente gli autori, i quali hanno suggerito la possibilità che «l'aterosclerosi e le lesioni cardiovascolari sottostanti in questi partecipanti fossero troppo avanzate essere modificate in misura efficace dalla riduzione dei livelli glicemici».

Il team di ricerca ha inoltre osservato che, a causa del disegno del follow-up post-trial di questa analisi, non sono stati in grado di misurare eventuali differenze in altri risultati a lungo termine correlati al diabete, come la neuropatia o la retinopatia.

Bibliografia

Reaven PD et al. Intensive Glucose Control in Patients with Type 2 Diabetes — 15-Year Follow-up. N Engl J Med. 2019 Jun 6;380(23):2215-2224.

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