Diabete - Endocrinologia

Diabete di tipo 2, per l'ADA la metformina resta terapia di prima linea

La metformina resta la terapia farmacologica di prima linea per il trattamento farmacologico dei pazienti affetti da diabete di tipo 1. Se serve una terapia combinata, deve essere iniziata precocemente. Sono le due raccomandazioni fondamentali contenute in una sinossi focalizzata su un aggiornamento delle sezioni relative agli approcci farmacologici per la cura del diabete di tipo 2 degli Standards of Medical Care in Diabetes dell'American Diabetes Association (ADA). Il documento è stato appena pubblicato sulla rivista Annals of Internal Medicine.

La metformina resta la terapia farmacologica di prima linea per il trattamento farmacologico dei pazienti affetti da diabete di tipo 1. Se serve una terapia combinata, deve essere iniziata precocemente. Sono le due raccomandazioni fondamentali contenute in una sinossi focalizzata su un aggiornamento delle sezioni relative agli approcci farmacologici per la cura del diabete di tipo 2 degli Standards of Medical Care in Diabetes dell’American Diabetes Association (ADA). Il documento è stato appena pubblicato sulla rivista Annals of Internal Medicine.

"Queste linee guida forniscono un vasto insieme di raccomandazioni basate sull'evidenza aggiornate ogni anno per la diagnosi e la gestione dei pazienti con diabete" scrivono James J. Chamberlain, del S. Mark’s Diabetes Center di Salt Lake City, e gli altri autori. Le raccomandazioni, spiegano gli esperti, sono state rivedute in base alle nuove prove o, in alcuni casi, per chiarire quelle precedenti o allineare la forza del wording alla forza dell'evidenza.

Per gli Standards del 2017, il Professional Practice Committee dell’ADA, composto da endocrinologi e altri esperti di diabete, ha aggiornato le raccomandazioni evidence-based per la diagnosi e la gestione dei pazienti con diabete. Il comitato ha utilizzato ricerche effettuate in MEDLINE tra l’1 gennaio 2016 e il novembre 2016 al fine di far sì che i nuovi standard riflettano le acquisizioni più recenti, i chiarimenti e le revisioni apportate alle raccomandazioni per la cura del diabete, a cui è stato assegnato un voto (A; B, C o E) sulla base della forza dei risultati clinici.

La metformina è raccomandata con rating A come terapia farmacologica iniziale per la gestione del diabete di tipo 2. Le evidenze indicano che la metformina è un'opzione efficace e poco costosa in grado di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari e di decesso nei pazienti con diabete.

Inoltre, i dati dimostrano che per i pazienti con livelli di HbA1c del 9% o superiore che non hanno sintomi acuti, i medici dovrebbero considerare la possibilità di iniziare una terapia doppia combinata per raggiungere più rapidamente il target di HbA1c. “Esortiamo i medici ad associare un secondo agente orale, un GLP-1 agonista recettoriale oppure insulina basale, se non sono stati raggiunti gli obiettivi dell’emoglobina glicata” scrivono i diabetologi dell’ADA. Dopo circa 3 mesi di terapia, aggiungono gli esperti, i medici dovrebbero valutare se il paziente ha raggiunto l'obiettivo. In caso contrario, si raccomanda di intensificare la terapia

Se il paziente ha una glicemia non al di sotto dei 16,7 mmol/l (300 mg/dl) e un livello di emoglobina glicata pari al 10% o superiore con sintomi acuti di poliuria, polidipsia o perdita di peso, occorre prendere in considerazione una terapia combinata che comprenda l’insulina.

Quando e se la terapia insulinica, comunemente abbinata alla metformina e talvolta a un ulteriore agente non insulinico, diventa necessaria, l'approccio consigliato è di prescrivere ai pazienti 10 unità di insulina basale al giorno e aumentare la dose del 10-15% una o due volte alla settimana fino a quando non si raggiunge il target di glicemia a digiuno. Se anche in questo modo non si raggiunge il target di glicata, si possono prendere in considerati prodotti insulinici concentrati, l'insulina per via inalatoria e una terapia di combinazione iniettabile.
Nel documento si sottolinea, inoltre, che importanti studi sugli outcome cardiovascolari, primo fra tutti l’EMPA-REG, hanno dimostrato che farmaci come empaglifozin e liraglutide riducono l’incidenza degli infarti del miocardio, degli ictus e dei decessi cardiovascolari nei pazienti con malattia cardiovascolare.

Infine, dal momento che il numero dei farmaci disponibili per il trattamento del diabete è aumentato notevolmente, i diabetologi americani consigliano di fare riferimento alle raccomandazioni dell’ADA per scegliere il regime giusto per ogni singolo paziente, utilizzando per la scelta delle terapie un approccio fortemente paziente-centrico che tenga conto dei costi, importanti soprattutto quando si sceglie l’insulina, degli effetti avversi e delle preferenze del soggetto.

Alessandra Terzaghi
J.J. Chamberlain, et al. Pharmacologic Therapy for Type 2 Diabetes: Synopsis of the 2017 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Ann Intern Med. 2017; doi:10.7326/M16-2937.
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