Diabete, linee guida renali ADA aggiornate dopo lo studio CREDENCE su canagliflozin #ADA2019

L'American Diabetes Association (ADA) ha aggiornato i suoi Standards of Medical Care in Diabetes così da includere gli esiti dello studio CREDENCE sugli outcome renali dell'ipoglicemizzante canagliflozin.

L'American Diabetes Association (ADA) ha aggiornato i suoi Standards of Medical Care in Diabetes così da includere gli esiti dello studio CREDENCE sugli outcome renali dell’ipoglicemizzante canagliflozin.

Il trial Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy (CREDENCE), avviato nel 2014 e sospeso quasi un anno prima del previsto per aver raggiunto gli endpoint di efficacia prespecificati, ha arruolato 4401 pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica (CKD).

L’inibitore del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2) canagliflozin ha ridotto del 30% il rischio di progressione verso la malattia renale allo stadio terminale (ESRD) ed è stato associato a tassi significativamente più bassi di eventi cardiovascolari maggiori, tra cui morte e ospedalizzazione per insufficienza cardiaca. Inoltre, il rischio di esiti compositi specifici renali della ESRD, raddoppio della creatinina sierica e morte per cause renali è stato ridotto del 34% nel gruppo canagliflozin rispetto al placebo.

I principali risultati dello studio sono stati riportati lo scorso aprile al congresso dell’International Society of Nephrology (ISN) 2019 e contemporaneamente pubblicati sul New England Journal of Medicine.

Secondo l'American Diabetes Association è importante sottolineare che «la riduzione del rischio renale e cardiovascolare osservata in CREDENCE era presente nei pazienti con eGFR nell'intervallo 30-45 ml/min/1,73m2», e che «pur considerando il profilo degli eventi avversi di questo tipo di farmaci, il rapporto rischio-beneficio del trattamento con gli SGLT2 inibitori sembra essere favorevole per la maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica».

Inoltre «nello studio non è stato osservato alcun aumento del rischio di amputazioni degli arti inferiori, fratture, danno renale acuto o iperkaliemia con canagliflozin rispetto al placebo. È stato tuttavia rilevato un aumento del rischio di chetoacidosi diabetica con canagliflozin vs placebo (rispettivamente 2,2 e 0,2 eventi per 1000 anni-paziente)».

Aggiornamenti nella sezione renale
Sulla base dei risultati di CREDENCE, le nuove raccomandazioni dell’ADA contenute all’interno della sezione 11 (Microvascular Complications and Foot Care) ora prevedono:
  • 11.1 Valutare almeno una volta all'anno l'albumina urinaria e la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) nei pazienti con diabete di tipo 1 con durata ≥ 5 anni, in tutti i pazienti con diabete di tipo 2 indipendentemente dal trattamento e in tutti i pazienti con concomitante ipertensione. Grado di evidenza: B
  • 11.3 Per i pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale diabetica, considerare l'uso di un inibitore SGLT2 in pazienti con eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2 e in particolare in quelli con albuminuria > 300 mg/g per ridurre il rischio di progressione della CKD, eventi cardiovascolari o entrambi. Grado di evidenza: A
  • Nei pazienti con insufficienza renale cronica con un rischio più alto di eventi cardiovascolari, l'uso di un GLP-1 agonista può ridurre il rischio di progressione di albuminuria, eventi cardiovascolari o entrambi. Grado di evidenza: C
È stata invece rimossa la sezione 11.8 “il monitoraggio continuo del rapporto urinario albumina-creatinina in pazienti con albuminuria trattata con un ACE-inibitore o un bloccante del recettore dell'angiotensina è ragionevole per valutare la risposta al trattamento e alla progressione della CKD”.

Aggiornamenti nella sezione cardiovascolare
Nella sezione 10 (Cardiovascular Disease and Risk Management) le informazioni su CREDENCE sono state aggiunte alla sottosezione " Antihyperglycemic Therapies and Cardiovascular Outcomes" e approvate anche dall'American College of Cardiology.

La sezione aggiornata riassume anche i dati dello studio Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) e della sua parte relativa agli endpoint renali (CANVAS-R), dove canagliflozin ha ridotto gli eventi cardiovascolari del 14% e il tasso di riduzione della funzione renale del 40%, ma ha anche raddoppiato il rischio di amputazione degli arti inferiori (6,3 vs 3,4 casi/1000 anni-paziente, hazard ratio, 1,97).

I risultati di CREDENCE sono stati inclusi anche nella sottosezione "Antihyperglycemic Therapies and Heart Failure" della sezione 10, relativamente alla riduzione del 39% dei rischi di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e riduzione del 31% del dato composito di morte per malattia cardiovascolare o insufficienza cardiaca con canagliflozin rispetto a placebo.