Diabete - Endocrinologia

Diabete, rischio di decessi cardiovascolari più basso con metformina che con le sulfoniluree

Una nuova metanalisi di 204 studi che hanno coinvolto più di 1,4 milioni di persone suggerisce che la metformina, il farmaco più prescritto come monoterapia per il diabete di tipo 2, riduce il rischio relativo di decesso per cause cardiovascolari di circa il 30-40% rispetto a suoi più vicini concorrenti, le sulfoniluree.

Una nuova metanalisi di 204 studi che hanno coinvolto più di 1,4 milioni di persone suggerisce che la metformina, il farmaco più prescritto come monoterapia per il diabete di tipo 2, riduce il rischio relativo di decesso per cause cardiovascolari di circa il 30-40% rispetto a suoi più vicini concorrenti, le sulfoniluree.

Lo studio, progettato per valutare i benefici e i rischi comparativi - non assoluti o singoli - di più di una dozzina di farmaci approvati per abbassare la glicemia nel diabete di tipo 2, è stato pubblicato da poco sulla rivista Annals of Internal Medicine.

"La metformina appare il chiaro vincitore del confronto" ha affermato l'autrice principale dello studio Nisa Maruthur, della Johns Hopkins University di Baltimora, aggiungendo che “questa è probabilmente l’evidenza più importante per orientarci nella scelta del trattamento del diabete di tipo 2 per i prossimi 2 o 3 anni".

La specialista ha osservato che i decessi per cause cardiovascolari - infarto e ictus - rappresentano i principali rischi per le persone con glicemia non controllata, ma finora non era chiaro se un antidiabetico è migliore di un altro nel ridurre questi decessi.

La metanalisi appena pubblicata, ha sottolineato l’autrice, ha fornito un aggiornamento, di cui c’era molto bisogno, di due analisi precedenti, l'ultima delle quali pubblicata nel 2011. Da allora, sono usciti più di 100 nuovi studi che hanno confrontato l'efficacia dei vari farmaci ipoglicemizzanti e anche di diversi nuovi farmaci approvati dopo l'ultima pubblicazione.

Su un totale di 204 studi analizzati, 50 erano stati eseguiti in diversi continenti, mentre altri in Europa, in Asia e negli Stati Uniti. La maggior parte degli studi sono stati di breve durata e solo 22, per lo più osservazionali, sono durati più di 2 anni. I partecipanti erano generalmente persone in sovrappeso con glicemia non controllata e molti studi avevano escluso dall’arruolamento gli anziani e le persone con problemi di salute significativi. Poco meno di metà degli studi non forniva informazioni riguardo alla razza o all’etnia dei partecipanti; nei casi in cui quest’informazione era disponibile, solo dal 10 al 30% dei partecipanti non era bianco.

Nella nuova analisi, i ricercatori hanno confrontato gli effetti dei diversi antidiabetici non solo sulle malattie cardiovascolari, ma sul controllo glicemico e sugli effetti collaterali comuni, come l'aumento di peso, l’ipoglicemia e i problemi gastrointestinali.

Dato che la maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 2 finisce per dover fare ricorso a una politerapia con farmaci ipoglicemizzanti, la Maruthur e i colleghi hanno anche valutato gli effetti dei farmaci usati da soli o in combinazione, mentre l’insulina è stata valutata solo in combinazione con altri agenti.

Tra gli altri risultati interessanti , lo studio evidenzia che gli inibitori della DPP-4, una classe di antidiabetici che erano assolutamente nuovi al momento della review del 2011, sono chiaramente meno efficaci nell’abbassare la glicemia rispetto alla metformina e alle sulfoniluree.

In termini di effetti collaterali, gli inibitori dell’SGLT-2, una altra classe nuova fra gli antidiabetici, hanno mostrato di causare infezioni da lieviti nel 10% dei pazienti e questo è un effetto avverso unico di questa classe. Tuttavia, gli inibitori dell’SGLT-2, assieme a un'altra nuova classe di antidiabetici, gli agonisti del recettore del GLP-1, hanno il vantaggio di aiutare i pazienti a perdere peso, mentre le sulfoniluree, tra i farmaci per via orale, hanno dimostrato di causare un aumento di peso ed essere gravate da un’incidenza più alta di ipoglicemie.

Nella discussione, la Maruthur e i suoi colleghi avvertono che la loro metanalisi potrebbe avere dei limiti a causa di differenze nei protocolli di ricerca e nelle misurazioni effettuate nei diversi studi; tuttavia, i ricercatori dicono di aver preso precauzioni per garantire che fossero combinati solo studi che avevano utilizzato metodi simili. Inoltre, hanno escluso dalla loro analisi a tutti gli studi che avevano arruolato pazienti in trattamento con altri farmaci antidiabetici, diversi da quelli contemplati nella loro metanalisi (metformina, tiazolidinedioni, sulfoniluree, inibitori della DPP-4, inibitori dell’SGLT-2 e agonisti del recettore del GLP-1-).

Nel complesso, i risultati indicano che la metformina, che è in commercio dalla fine degli anni ‘90, funziona altrettanto bene, se non meglio, rispetto alle sulfoniluree, che erano sul mercato fin dagli anni ’50-‘60, e agli antidiabetici apparsi sul mercato più di recente.

I nuovi dati, ha osservato la Maruthur, sono in linea con le raccomandazioni attuali che assegnano alla metformina un ruolo di terapia di prima linea. La vera questione si pone, ha aggiunto la specialista, quando i pazienti e i medici devono scegliere un secondo farmaco da aggiungere alla metformina. "I farmaci hanno tutti diversi vantaggi e ed effetti collaterali, per cui la scelta degli agenti di seconda linea deve essere basata sulle preferenze di ciascun paziente" ha affermato la Maruthur.

Sia l'American College of Physicians sia la Veterans Association hanno ora in programma di utilizzare questo studio per aggiornare le proprie linee guida.

Il costo dei farmaci è una aspetto importante da considerazione all’atto della prescrizione della terapia antidiabetica. Mentre la metformina è disponibile come generico, relativamente a buon mercato, molti nuovi farmaci sono piuttosto costosi. Nel 2014, la spesa per persona è stata più alta per gli antidiabetici che per qualsiasi altra classe di farmaci tradizionali, in parte perché oltre la metà dei prescrizioni effettuate per il antidiabetici sono state per farmaci non generici.

M Nisa, et al. Diabetes Medications as Monotherapy or Metformin-Based Combination Therapy for Type 2 Diabetes. Annals of Internal Medicine, 2016; doi: 10.7326/M15-2650.
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