Diabete

Diabete, serve intervento pił aggressivo su stile di vita e pressione arteriosa per la prevenzione cv

Un programma multidisciplinare di prevenzione cardiovascolare ha avuto effetti benefici su diversi fattori di rischio cardiovascolare sia nei pazienti affetti da diabete mellito sia in quelli non diabetici. Tuttavia, nei diabetici le percentuali di raggiungimento dei target sono state tendenzialmente più basse. In questi soggetti servono, quindi, cambiamenti dello stile di vita più marcati e un intervento più intensivo sulla pressione arteriosa per la prevenzione delle malattie cardiovascolari. Queste, in sostanza le conclusioni di un’analisi retrospettiva dello studio EUROACTION, pubblicata di recente sulla rivista BMC Cardiovascular Disorders.

L'obiettivo primario dell’analisi era confrontare i miglioramenti dei parametri legati allo stile di vita e nei profili dei fattori di rischio cardiovascolare nei pazienti con diabete mellito e in quelli non diabetici nel braccio di intervento dello studio randomizzato EUROACTION.

Nell’introduzione, le due autrici (Sandra N. Ofori e Kornelia Kotseva, rispettivamente dello University of Port Harcourt Teaching Hospital di Choba, in Nigeria, e dell’Imperial College di Londra) spiegano che la survey  EUROASPIRE ha evidenziato una cattiva gestione dei fattori di rischio di coronaropatia tra i pazienti del mondo reale, soprattutto in quelli affetti da diabete mellito.

Tuttavia, è stato dimostrato che un programma di intervento multidisciplinare nei pazienti con diabete di tipo 2 ad alto rischio è di beneficio e può ridurre del 50% il rischio di eventi macrovascolari e micro vascolari.

Sulla scorta dei risultati della survey EUROASPIRE, è stato eseguito lo studio randomizzato e controllato EUROACTION che ha coinvolto 24 tra ospedali e ambulatori di medici di medicina generale (rispettivamente 12 e 12) in otto Paesi europei. Al trial hanno partecipato pazienti coronaropatici (arruolati negli ospedali) e soggetti con molteplici fattori di rischio cardiovascolare (arruolati negli ambulatori dei medici di famiglia) sottoposti a un programma multidisciplinare, chiamato appunto EUROACTION, o al trattamento abituale. La coorte comprendeva anche pazienti affetti da diabete mellito.

Il programma consisteva in un intervento multidisciplinare di prevenzione cardiovascolare (e riabilitazione nel caso dei pazienti coronaropatici) coordinato da un'infermiera, della durata di 16 settimane, volto a raggiungere gli obiettivi in termini di stile di vita, fattori di rischio e trattamento definiti nelle linee guida delle Joint European Societies del 1998.

Nell’analisi ora pubblicata su BMC Cardiovascular Disorders, le due autrici hanno voluto confrontare il livello di raggiungimento dei target nei pazienti diabetici e in quelli non diabetici sottoposti allo stesso intervento, cioè il programma EUROACTION.

L'outcome primario era la percentuale di pazienti in entrambi i gruppi che avevano raggiunto i target europei legati allo stile di vita e ai fattori di rischio (il non fumare, la dieta, l’attività fisica, il BMI, la circonferenza della vita, l'uso di farmaci cardioprotettori, i valori di pressione arteriosa e quelli di colesterolo totale e colesterolo LDL) per la prevenzione delle malattie cardiovascolari dopo un anno di follow-up. Outcome secondario era, invece, la variazione rispetto alla valutazione iniziale della percentuale di pazienti che avevano raggiunto questi obiettivi dopo un anno.

Nel braccio analizzato, le due autrici hanno identificato rispettivamente 179 e 777 pazienti coronaropatici diabetici e non diabetici e 340 e 917 individui ad alto rischio diabetici e non.

Nel gruppo dei coronaropatici, le analisi hanno rivelato un miglioramento dopo un anno dalla valutazione iniziale della percentuale di pazienti che avevano raggiunto gli obiettivi legati allo stile di vita, tranne che per quanto riguarda la percentuale di non fumatori, che ha fatto registrare una flessione.

Tuttavia, confrontando i risultati del sottogruppo dei diabetici rispetto a quello dei non diabetici, Ofori e Kotseva hanno visto che nel primo caso il numero di pazienti che avevano raggiunto il target di BMI era significativamente minore (13,2% contro 31,3%; P = 0,002); risultato analogo per quanto riguarda il raggiungimento di valori pressori < 140/90 mmHg (53,5% contro 74,0%; P < 0,001), nonostante tra i diabetici una maggiore percentuale di pazienti fosse in trattamento con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina o bloccanti del recettore dell'angiotensina (79,1% contro 65,3%; P = 0,021).

Nel gruppo dei pazienti ad alto rischio, un minor numero di diabetici ha raggiunto gli obiettivi di assunzione di oli di pesce (9,3% contro 11,9%; P = 0,043), di attività fisica (65,8% contro 75,8%; P = 0,011) e BMI (9,9% contro 28,1%,; P = 0.022) a un anno. Invece, tra i diabetici, è risultata superiore la percentuale di coloro che hanno raggiunto gli obiettivi di colesterolo totale (48,2% contro 22,9%; P <0,001) e colesterolo LDL (57,9% contro 30,7%; P < 0,001).

Nella discussione, la due ricercatrici segnalano che il loro lavoro rappresenta un'analisi su un sottogruppo di uno studio controllato e randomizzato che non era specificata in partenza dal protocollo; pertanto, avvertono, è sottodimensionato e i risultati che mostrano differenze tra i diabetici e i non diabetici vanno considerati soprattutto come ‘generatori di ipotesi’. Inoltre, specificano Ofori e Kotseva, non si possono trarre conclusioni circa il fatto che le differenze tra diabetici e non diabetici siano un effetto del programma EUROACTION, in quanto non è stato analizzato l’altro braccio del trial.

In ogni caso, scrivono le due ricercatrici nelle conclusioni, lo studio ha dimostrato che grazie a un intervento multidisciplinare si sono potuti ottenere effetti benefici su diversi fattori di rischio cardiovascolare, sia nei pazienti diabetici sia in quelli non diabetici; tuttavia, sono emerse differenze significative tra i due sottogruppi soprattutto per quanto riguarda gli obiettivi legati allo stile di vita, con percentuali inferiori di raggiungimento dei target tra i pazienti affetti da diabete. Inoltre, nel gruppo dei coronaropatici, tra i diabetici si è registrata una percentuale più bassa di pazienti a target per quanto riguarda i valori di pressione arteriosa.

Nei pazienti diabetici, dicono le due ricercatrici, servono modifiche più profonde allo stile di vita e una gestione della pressione arteriosa più efficace se si vuole prevenire le malattie cardiovascolari.

Dato che la loro analisi potrebbe non aver tenuto conto di tutti i fattori confondenti, avvertono ancora le due autrici, sarebbe auspicabile un nuovo studio prospettico e randomizzato per capire meglio quali siano i fattori che influenzano queste differenze tra diabetici e non diabetici.

“Sono necessari ulteriori studi per individuare mezzi efficaci per tradurre le evidenze nella pratica clinica, al fine di aiutare i pazienti diabetici a modificare il loro rischio” cardiovascolare, concludono, infine, Ofori e Kotseva.

Alessandra Terzaghi

S.N Ofori, K. Kotseva. Comparison of treatment outcomes in patients with and without diabetes mellitus attending a multidisciplinary cardiovascular prevention programme (a retrospective analysis of the EUROACTION trial). BMC Cardiovascular Disorders 2015, 15:11  doi:10.1186/s12872-015-0006-4.
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