Una terapia medica ottimale, basata sulle raccomandazioni delle linee guida, sembra essere più importante di uno screening coronarico di routine mediante TC per prevenire decessi ed eventi cardiaci nei pazienti con diabete ad alto rischio di malattia coronarica asintomatica. A suggerirlo sono i risultati dello studio FACTOR-64, presentato al recente congresso dell’American Heart Association (AHA) da Joseph Brent Muhlestein (dell’Intermountain Heart Institute di Murray, nello Utah) e pubblicato in  contemporanea su JAMA.

Dopo un follow-up medio di 4 anni, l'impiego di routine dell’angiografia coronarica con tomografia computerizzata (CCTA) non ha permesso di a ridurre in modo significativo l’insieme di decessi, infarti del miocardio non fatali e ricoveri per angina instabile (endpoint primario combinato del trial) rispetto alla terapia medica nella popolazione Intent to-treat (6,2% contro 7,6%; hazard ratio, HR, 0,80; P = 0,38).

 “Questi risultati non giustificano lo screening di routine con CCTA in questa popolazione di pazienti" ha detto Muhlestein presentando il lavoro.

Lo screening con l’imaging cardiaco, tuttavia, ha permesso di evidenziare una coronaropatia nel 70% dei pazienti, inducendo i medici a eseguire ulteriori indagini diagnostiche e/o a gestire in modo più aggressivo i fattori di rischio. Ciò si è tradotto in miglioramenti modesti, ma significativi, delle subfrazioni lipidiche e dei livelli di pressione arteriosa nel 5,8% dei pazienti del gruppo CCTA sottoposto a procedure di rivascolarizzazione coronarica, ha riferito Muhlestein.

"La domanda a cui dare risposta era se lo screening per identificare la presenza di una coronaropatia silente potrebbe essere utile oppure no" ha aggiunto l’autore. "Tuttavia, anche se lo screening ha portato a raccomandare variazioni della terapia, compresa la chirurgia in alcuni casi, il beneficio osservato non è sufficiente da giustificare una variazione degli standard terapeutici attualmente raccomandati".

Lo studio è importante perché il diabete è il fattore di rischio più importante di malattie cardiache, sottolineano Muhlestein e i colleghi nell’introduzione del loro articolo su JAMA. I pazienti diabetici, infatti, sviluppano spesso cardiopatie gravi, ma asintomatiche, e tali cardiopatie rappresentano la causa di morte più comune per questi soggetti.

FACTOR-64 è uno studio randomizzato che ha coinvolto 900 pazienti con diabete di tipo 1 o 2 (età media: 61 anni) malati da almeno 3-5 anni e senza sintomi di coronaropatia, di cui 452 sottoposti a screening della coronaropatia mediante CCTA e 448 trattati con la terapia medica ottimale in base alle linee guida standard nazionali, puntando a un valore target di emoglobina glicata (HbA1c) inferiore al 7%, un livello di colesterolo LDL inferiore a 100 mg/dl e una pressione sistolica inferiore a 130 mmHg.

In base ai risultati della CCTA, i pazienti venivano sottoposti a una terapia standard oppure aggressiva (per arrivare a target di HbA1c al di sotto del 6%, di colesterolo LDL inferiore a 70 mg/dl, di colesterolo HDL superiore a 50 mg/dl nelle donne e superiore a 40 mg/dl negli uomini, di trigliceridi sotto i 150 mg/dl e di pressione arteriosa sistolica inferiore a 120 mmHg) o a una terapia aggressiva con angiografia invasiva.

Anche l'incidenza dell’endpoint secondario, rappresentato dalla combinazione degli eventi ischemici cardiovascolari maggiori, è risultata simile nel gruppo sottoposto allo screening con CCTA e in quello di controllo nella popolazione intention to treat (4,6% contro 5,1%; H, 0,89; P = 0,70)

I tassi annuali complessivi di eventi sono risultati bassi in entrambi i gruppi, e inferiori al 2% annuo. Questo dato positivo, ha detto Muhlestein, potrebbe dipendere dalla alla gestione medica eccellente a cui sono stati sottoposti tutti i pazienti, come dimostrato dai livelli basali di HbA1c, colesterolo LDL e pressione sistolica vicini ai target.

In un editoriale di accompagnamento, Raymond Gibbons, della Mayo Clinic di Rochester, Minnesota, si dice accordo col collega nel ritenere i dati probabilmente spiegabili con l’eccellente terapia medica di base.

"I dati di questo studio suggeriscono che è stato fissato un nuovo standard pubblicato per quanto riguarda gli obiettivi raggiungibili nei pazienti diabetici relativamente al controllo della pressione arteriosa e alla terapia ipolipemizzante e suggeriscono che, quando si applica la terapia in modo efficace, questi pazienti non sono più ad alto rischio di eventi cardiovascolari maggiori" scrive Gibbons.

Pamela Douglas, della Duke University di Durham, invitata a discutere lo studio, ha sottolineato come FACTOR-64 sia stato fatto su una popolazione ben gestita, ma che, a livello nazionale, meno del 10% dei pazienti diabetici sia a target per quanto riguarda la protezione cardiovascolare .

Secondo l’esperta, lo screening con CCTA potrebbe ancora avere un ruolo limitato nei pazienti asintomatici se utilizzato per aiutare i pazienti ad aderire a strategie terapeutiche che possono migliorare i risultati.

La Douglas ha anche invocato un miglioramento degli strumenti di previsione dei rischi per identificare i pazienti a rischio ancora più alto, osservando che gli eventi non si sono verificati solo nei casi con malattia ostruttiva.

"Bisogna cercare la malattia non ostruttiva… Perciò, forse bisogna guardare al di là dell’ischemia e al di là dell’aterosclerosi ... e guardare ai target cellulari" ha aggiunto la specialista.

Durante la tavola rotonda dello studio, i relatori hanno suggerito che il punteggio del calcio coronarico potrebbe avere un ruolo nell'identificare questi pazienti ad alto rischio, e che dire a un paziente che ha un punteggio pari a 800 potrebbe convincere anche il più recalcitrante a prendere davvero i farmaci.

J.B. Muhlestein, et al. Effect of Screening for Coronary Artery Disease Using CT Angiography on Mortality and Cardiac Events in High-Risk Patients With DiabetesThe FACTOR-64 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2014;312(21):2234-2243. doi:10.1001/jama.2014.15825.
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