Gli analoghi dell'insulina a lunga durata d’azione forniscono un migliore controllo glicemico rispetto all'insulina a durata d’azione intermedia e hanno meno probabilità di causare aumento di peso o grave ipoglicemia nei pazienti con diabete di tipo 1. Lo suggerisce una nuova metanalisi appena pubblicata online sul British Medical Journal.

Lo studio è una cosiddetta ‘metanalisi a network’, un tipo di metanalisi, cioè, che consente di confrontare farmaci diversi tra loro anche se non sono mai stati confrontati prima in uno studio testa a testa.

"Gli analoghi dell'insulina ad azione prolungata sono sempre risultati migliori per tutti i tre gli outcome considerati: emoglobina glicata, aumento di peso e ipoglicemia grave" ha detto l’autrice principale dello studio, Andrea Tricco, del Li Ka Shing Knowledge Institute di Toronto, in un’intervista.

"Tuttavia, i medici e i loro pazienti devono comunque personalizzare la propria scelta dell’insulina in base alle preferenze, al costo e all'accessibilità" ha aggiunto l’autrice, osservando che nella metanalisi ci sono diversi limiti che rendono difficile l'interpretazione dei risultati.

Inoltre, sottolineano la Tricco e i colleghi nella discussione, le differenze nella riduzione dell’HbA1c osservata rispetto ai gruppi di confronto sono risultate piccole e potrebbero non essere clinicamente rilevanti per il medico curante.

La metanalisi è stata effettuata in risposta a una richiesta del Ministero della Salute dello Stato canadese della British Columbia di confrontare la sicurezza, l'efficacia e il rapporto costo-efficacia dei nuovi analoghi dell'insulina ad azione prolungata, tra cui insulina glargine (Lantus di Sanofi) e insulina detemir (Levemir di Novo Nordisk ) con insuline a durata d’azione intermedia come l’insulina NPH e le insuline lente.

L’insulina ad azione prolungata inizia a fare effetto, abbassando la glicemia, circa un’ora dopo l'ingestione e lo mantiene fino a 26 ore, mentre quella a durata d’azione intermedia ci mette da una a 3 ore per agire e l’effetto dura fino a 16 ore.

Nella metanalisi sono stati inclusi 39 studi, di cui 27 erano trial clinici randomizzati e controllati di durata variabile tra le 4 e le 104 settimane.

I ricercatori fanno notare, inoltre, che nella metanalisi sono stati inclusi anche cinque studi randomizzati controllati (su 1028 pazienti), uno studio di coorte e 10 studi di costo-efficacia mai inseriti prima in una revisione sistematica e in una metanalisi a rete.

Le analisi hanno evidenziato che insulina glargine una volta al giorno, insulina detemir una volta al giorno e insulina detemir una o due volte al giorno hanno portato a livelli di glicata (HbA1c), principale endpoint considerato, significativamente più bassi rispetto a insulina NPH una volta al giorno.

Secondo le analisi statistiche, “insulina glargine una volta al giorno è risultata quella con le maggiori probabilità di essere la più efficace nel ridurre l’HbA1c" scrivono gli autori.

Questo è risultato vero per i pazienti con HbA1c scarsamente controllata (> 8%) anche per insulina detemir una volta al giorno in confronto con l’insulina NPH una volta al giorno.

Tuttavia, insulina detemir una volta al giorno è risultata l'insulina più efficace in termini di riduzione dell’HbA1c nei pazienti con HbA1c < 8%, seguita dall’insulina NPH somministrata una o due volte al giorno e da insulina glargine una volta al giorno.

“I pazienti che assumevano insulina a durata d’azione intermedia, hanno mostrato una maggiore probabilità di aumentare di peso" ha osservato la Tricco. I soggetti trattati con questo tipo di insulina, infatti, sono ingrassati di 1,8-2,7 kg in più rispetto a quelli trattati con insulina a durata d'azione più lunga.

Insulina detemir una o due volte al giorno, seguita da insulina glargine una volta al giorno, è risultata l’insulina con minori probabilità di causare aumento di peso, mentre insulina glargine due volte al giorno e insulina detemir una volta al giorno quelle con minori probabilità di causare grave ipoglicemia.

Invece, avvertono i ricercatori, "i risultati delle analisi di costo-efficacia sono incoerenti tra i diversi studi”.

Delle 22 analisi che hanno valutato i benefici economici delle insuline a lunga durata d’azione e a durata d’azione intermedia, poco più di tre quarti hanno mostrato che l'insulina a lunga durata d’azione è più costosa, ma anche più efficace rispetto quella a durata d’azione d’intermedia, mentre poco meno di un quarto ha evidenziato che l’insulina ad azione prolungata nel complesso ha un rapporto costo-efficacia più conveniente.

La Tricco ha spiegato, tuttavia, che gli studi di costo-efficacia sono di solito sponsorizzati dalle aziende farmaceutiche, delle cui insuline i produttori vogliono analizzare, appunto, questo parametro.

Gli autori avvertono che anche se gli analoghi dell'insulina a lunga durata d’azione, stando ai risultati della metanalisi ,sembrerebbero ridurre l’HbA1c in misura significativamente maggiore rispetto all’insulina NPH una volta al giorno, le differenze nella riduzioni della glicata rispetto ai gruppi di confronto sono risultate piccole e potrebbero essere non così rilevanti da punto di vista clinico per il medico curante, in quanto non si avvicinano alla soglia accettata comunemente dello 0,5% come differenza minima clinicamente importante nel valore della glicata.

I ricercatori hanno anche effettuato un’analisi che indica qual è la probabilità che i risultati possano essere rovesciati se si dovesse condurre un nuovo studio. In questo caso, l'analisi ha suggerito che in uno studio futuro in cui si valuti una qualsiasi insulina, ogni trattamento potrebbe risultare efficace.

Ogni potenziale vantaggio degli analoghi dell'insulina a lunga durata d’azione sul fronte dell’aumento di peso, ha sottolineato la Tricco, dipende anche dalla dose giornaliera di insulina utilizzata e le diverse dosi valutate nella metanalisi si sono associate a un rischio diverso di aumento di peso con le diverse insuline.

Infine, la ricercatrice ha detto che le diverse analisi di costo-efficacia vanno prese con le pinze.

Dal momento che tali analisi sono di solito sponsorizzate dall'industria, i ricercatori suggeriscono che un nuovo studio di costo-efficacia non finanziato da una società farmaceutica rappresenterebbe una gradita aggiunta alla letteratura.

Inoltre, concludono gli autori, si dovrebbero fare in futuro studi con un campione abbastanza ampio e una durata del follow-up sufficientemente lunga per valutare specificamente l’insulina a lunga durata d'azione in confronto all’insulina a durata d’azione intermedia per i pazienti con diabete di tipo 1.

A.C. Cricco, et al. Safety, effectiveness, and cost effectiveness of long acting versus intermediate acting insulin for patients with type 1 diabetes: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2014;349:g5459.
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