Diabete

Diabete tipo 2, dati rassicuranti sulla sicurezza degli inibitori della DPP-4 nell'anziano

L’inibitore della dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4) saxagliptin sembra essere sicuro nei pazienti diabetici anziani quanto nei pazienti più giovani, stando ai risultati di un ‘analisi dello studio SAVOR-TIMI 53, pubblicata di recente su Diabetes Care.

"Data la prevalenza crescente del diabete negli anziani, è importante avere dati specifici sugli ipoglicemizzanti negli anziani" ha detto Lawrence A. Leiter, del St. Michael's Hospital dell'Università di Toronto, in Canada. "Quest’analisi dello studio SAVOR, che ha riguardato un buon numero di partecipanti anziani con un diabete di tipo 2 di lunga durata, con una funzionalità renale variabile da normale a scarsa e in terapia con diversi farmaci ipoglicemizzanti e cardiovascolari, ha dimostrato un’efficacia e una sicurezza simili a quelle osservate nella coorte più giovane ed è quindi rassicurante" ha aggiunto l’autore.

Già un’analisi precedente dello studio SAVOR-TIMI 53 aveva dimostrato la sicurezza cardiovascolare di saxagliptin, ma altri lavori, in precedenza, avevano mostrato un aumento del rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca tra i pazienti trattati con questo inibitore della DPP-4.

Nell’ultima analisi, Leiter e i colleghi hanno utilizzato i dati dello studio SAVOR-TIMI 53 per valutare la sicurezza e gli effetti cardiovascolari di saxagliptin in 8561 pazienti anziani (al di sopra dei 65 anni) e 2330 pazienti molto anziani (oltre i 75 anni), seguiti per un periodo mediano di 2,1 anni.

L'outcome  primario era una combinazione di mortalità cardiovascolare, casi di infarto miocardico non fatale e casi di ictus ischemico non fatale, mentre l’endopoint secondario era rappresentato dalla combinazione dell’endpoint primario più i casi di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, rivascolarizzazione coronarica e angina instabile.

L’incidenza sia dell’endopint primario sia di quello secondario non ha mostrato differenze significative tra il gruppo trattato con saxagliptin e il gruppo di controllo, trattato con placebo, sia nel sottogruppo dei pazienti anziani sia in quello dei pazienti molto anziani.

Nei pazienti under 65, il rischio di mortalità dovuta a una qualsiasi causa risultato più alto del 36% (P = 0,014) e quello di ospedalizzazione per angina instabile superiore del 50% (P = 0,043) nel gruppo saxagliptin rispetto al gruppo di controllo, ma queste differenze non si sono osservate nei due sottogruppi di pazienti più anziani, gli over 65 e gli over 75.

Invece, il rischio di ospedalizzazione dovuta a insufficienza cardiaca è risultato superiore del 25% con saxagliptin rispetto al placebo nel gruppo dei pazienti al di sopra dei 65 anni (P = 0,042) e superiore del 47% nel gruppo degli ultra 75enni (P = 0,026).

Riguardo a quest’ultimo dato, Leiter ha osservato che questo lieve aumento del rischio di insufficienza cardiaca va considerato nel contesto della sicurezza cardiovascolare complessiva che è stata osservata nello studio. "Al momento, saxagliptin è uno dei pochi agenti ipoglicemizzanti per cui abbiamo questa dimostrazione di sicurezza cardiovascolare complessiva. Il fatto che la sicurezza cardiovascolare complessiva sia analoga negli anziani rispetto ai pazienti più giovani è rassicurante per chi intende prescrivere il farmaco a sogetti anziani" ha affermato l’autore.

“Gli inibitori della DPP-4 dovrebbero essere considerati agenti di scelta per gli anziani in considerazione del fatto che sono semplici da prendere, vanno presi solo una volta al giorno e abbassano efficacemente la glicemia senza provocare aumento di peso e senza rischi di ipoglicemia. I rischi di ipoglicemia rappresentano una preoccupazione crescente tra i diabetologi, specie per quanto riguarda i pazienti anziani, per cui evitare le ipoglicemie dovrebbe essere considerata una priorità" ha aggiunto Leiter.

Quasi in contemporanea con l’analisi dello studio SAVOR-TIMI 53, è stata pubblicata su The Lancet un’analisi dello studio randomizzato EXAMINE  nella quale gli autori hanno confrontato mortalità e insufficienza cardiaca in 5380 pazienti con diabete di tipo 2 assegnati in modo casuale al trattamento con alogliptin, un altro inibitore della DPP-4, o un placebo.

L’analisi non ha evidenziato differenze significative tra il gruppo trattato con alogliptin e quello trattato con placebo per quanto riguarda il rischio di mortalità dovuta a una causa qualsiasi, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale, rivascolarizzazione urgente a causa di un angina instabile o ricovero ospedaliero per insufficienza cardiaca.

Tuttavia, nei pazienti che non avevano una storia di insufficienza cardiaca al basale, si è trovato un aumento del 76% del rischio di ospedalizzazione dovuta a insufficienza cardiaca nel gruppo trattato con alogliptin rispetto al gruppo di controllo (P = 0,026).

"Un messaggio importante dello studio è che, d'ora in poi, nei trial sulla sicurezza cardiovascolare nei pazienti diabetici, occorre raccogliere sistematicamente dati sullo scompenso cardiaco" ha commentato il primo firmatario dell’analisi. Faiez Zannad, dell’Université de Lorraine et CHU di Vandoeuvre-Les-Nancy, in Francia. "Purtroppo, l’insufficienza cardiaca non rientrava tra gli outcome cardiovascolari primari in questi studi” ha aggiunto l’autore.

Invece, ha spiegato, "l'insufficienza cardiaca è uno dei più comuni outcome cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2. Il diabete peggiora sostanzialmente gli outcome nei pazienti che hanno un’insufficienza cardiaca e sono state sollevate alcune preoccupazioni per la sicurezza di alcuni farmaci ipoglicemizzanti nei pazienti con insufficienza cardiaca o a rischio di svilupparla, come quelli arruolati negli studi terminati di recente e anche in molti trial attualmente in corso”.

"Un altro messaggio più pratico che emerge dai risultati dello studio ESAMINE è che, per il momento, e fintanto che non saranno disponibili dati provenienti da altri studi, ai pazienti diabetici che hanno bisogno di un inibitore della DPP-IV per ottimizzare il controllo glicemico e nei quali ci sono timori di insufficienza cardiaca, sarebbe preferibile dare alogliptin" ha concluso Zannad.

Marc S. Rendell, del Creighton Diabetes Center di Omaha (Nebraska), ha osservato che gli inibitori della DPP-4 hanno diminuito il rischio di ipoglicemia “e questo è utile". Tuttavia, ha aggiunto l’esperto, “il rischio di insufficienza cardiaca è un problema ben definito e, probabilmente, da questo punto di vista, saxagliptin è meno favorevole rispetto ad agenti come linagliptin, che non ha mostrato questo problema".

L.A. Leiter, et al. Efficacy and Safety of Saxagliptin in Older Participants in the SAVOR-TIMI 53 Trial. Diabetes Care 2015; doi: 10.2337/dc14-2868.
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F. Zannad, et al. Heart failure and mortality outcomes in patients with type 2 diabetes taking alogliptin versus placebo in EXAMINE: a multicentre, randomised, double-blind trial. The Lancet 2015: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62225-X
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