Diabete, variabilitÓ glicemica legata alla mortalitÓ nei pazienti anziani

Nelle persone anziane con diabete, i livelli della glicemia media troppo alti e troppo bassi come anche una elevata variabilitÓ della HbA1c nel tempo sono associati a un aumento della mortalitÓ. Questi i risultati di uno studio osservazionale britannico pubblicato su The Lancet Diabetes and Endocrinology.

Nelle persone anziane con diabete, i livelli della glicemia media troppo alti e troppo bassi come anche una elevata variabilità della HbA1c nel tempo sono associati a un aumento della mortalità. Questi i risultati di uno studio osservazionale britannico pubblicato su The Lancet Diabetes and Endocrinology.

«Nelle popolazioni più anziane, è importante considerare i valori e le tendenze della HbA1c come un indicatore di salute e non come un obiettivo», ha detto l’autore dello studio Angus Forbes del King's College London in una email a Reuters Health. «L'attuale sistema di assistenza è prevenuto verso l'abbassamento del controllo glicemico e questo può portare a una mancata vigilanza sui pazienti ad alto rischio ma con livelli di HbA1c più bassi o variabili».

Lo studio osservazionale
Forbes e colleghi hanno valutato retrospettivamente 54.003 pazienti di età pari o superiore a 70 anni, con diabete di tipo 1 e 2, utilizzando il database del The Health Improvement Network (THIN), che include i dati di 587 studi medici per l’assistenza primaria nel Regno Unito. L'analisi ha previsto un periodo di run-in di quattro anni come basale (2003-2007) e un follow-up di cinque anni (2007-2012).

La HbA1c media è stata valutata in tre modelli: HbA1c media basale dal 2003-06 (modello 1), la HbA1c media nell'intero periodo di follow-up (modello 2) e la media delle variazioni di HbA1c aggiornata ogni anno (modello 3).

E’ stato calcolato un punteggio di variabilità da 0 (minimo) a 100, sulla base del numero di variazioni dello 0,5% (5,5 mmol/mol) o più della HbA1c su almeno sei letture.

Solo una glicemia di livello medio e stabile riduce il rischio di mortalità
Durante il periodo preso in esame sono deceduti il 30,7% delle donne e il 33,8% degli uomini, con un tasso di mortalità pari a 73/1.000 persone-anno per le donne e 80/1.000 persone-anno per gli uomini.

I dati hanno mostrato una distribuzione a forma di “J” per il rischio di mortalità in entrambi i sessi, con aumenti significativi in presenza di valori di HbA1c superiori all'8% (64 mmol/mol) e inferiori al 6% (42 mmol/mol).
La mortalità è aumentata in modo sostanziale all’aumentare della variabilità della HbA1c in tutti i modelli, sia in generale che separatamente per uomini e donne.

[J-shaped distribution - distribuzione di probabilità nella forma approssimativa della lettera J posta sul suo lato o nella sua immagine speculare. Queste distribuzioni tendono ad avere alcune osservazioni ad un'estremità, pochissime nel mezzo e un grande numero all'altra estremità (ndr)].

Durante l'intero periodo di follow-up, i rapporti di rischio aggiustati per i pazienti con un punteggio di variabilità glicemica da 81 a 100 rispetto a quelli con un punteggio da 0 a 20, sono stati 2,47 per le donne e 2,21 per gli uomini.

L’adattamento dei modelli di HbA1c media al punteggio di variabilità glicemica ha alterato la distribuzione del rischio per tutti i modelli, ma più marcatamente nel modello che ha esaminato l'intero periodo; in questa analisi, il rischio era significativamente aumentato solo con valori di HbA1c superiori al 9,5% (80 mmol/mol) nelle donne e al 9% (75 mmol/mol) negli uomini.

«Sia i livelli bassi che quelli elevati di HbA1c media erano associati a un aumento del rischio di mortalità, e anche il livello di variabilità sembra essere un fattore importante, suggerendo che un livello glicemico stabile nell’intervallo medio è associato a un rischio inferiore», affermano gli autori.

«La variabilità glicemica, valutata dalla variabilità nel tempo della HbA1c, potrebbe essere un fattore importante per la comprensione del rischio di mortalità nelle persone anziane con diabete», concludono.

Gestione della glicemia nei diabetici anziani da migliorare
«Trattandosi di uno studio osservazionale, queste sono solo associazioni, e sono necessarie ulteriori ricerche per modellare i benefici relativi dei diversi approcci alla gestione del glucosio negli anziani», ha detto Forbes. «Questo lavoro dovrebbe considerare l'alto livello di eterogeneità nella popolazione, le differenze di genere, le comorbilità e, soprattutto, le fragilità».

Hermes Florez, a capo della divisione epidemiologia e salute dell'Università di Miami e autrice di un editoriale sullo studio, ha dichiarato che «saranno necessari sforzi per ridurre la variabilità glicemica e prevenire l'ipoglicemia, riducendo lo sviluppo di complicanze e preservando la qualità della vita degli adulti».

«Al di là delle informazioni fornite dall’auto-monitoraggio della glicemia, che hanno limitazioni per la valutazione della stabilità glicemica, metodi innovativi come il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) possono fornire dati più affidabili, come l'ampiezza e la tempistica delle escursioni glicemiche», ha commentato. «Tuttavia, la valutazione tramite CGM potrebbe non essere disponibile fin da subito in tutti gli studi medici».

«Per ora possiamo considerare l'utilizzo del nuovo sistema di misurazione proposto dagli autori, cioè un punteggio basato sul numero delle variazioni nella HbA1c dello 0,5% o superiore, con punteggi compresi tra 0 e 100», ha concluso.

Bibliografia
Forbes A et al. Mean HbA1c, HbA1c variability, and mortality in people with diabetes aged 70 years and older: a retrospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2018.

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