Diabete

Diabete, ZS-9 efficace contro l'iperkaliemia nei pazienti nefropatici

ZS-9, uno scambiatore cationico sperimentale progettato per intrappolare il potassio nell'intestino, si è dimostrato efficace e rapido nel riportare e mantenere alla normokaliemia pazienti diabetici con insufficienza renale grave e iperkaliemici. Il dato arriva da un’analisi sui sottogruppi di uno studio multicentrico di fase III randomizzato e controllato con placebo, presentata di recente alla Kidney Week di Philadelphia e pubblicata in contemporanea sul New England Journal of Medicine.

Il trattamento con lo scambiatore, costituito da silicato di zirconio insolubile non assorbito e progettato in modo da avere una struttura formata da un reticolo cristallino tridimensionale che intrappola preferenzialmente ioni potassio, ha dimostrato di offrire benefici clinicamente e statisticamente significativi rispetto al placebo sia alla dose di 5 mg/die sia a quella pari a 10 mg/die nella popolazione generale dello studio, rappresentata da 753 pazienti con iperkaliemia e diabete sottostante, insufficienza cardiaca o malattia renale cronica.

L'analisi pubblicata ora sul Nejm riguarda 366 soggetti diabetici che avevano una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) inferiore a 60 ml/min/1,73m2. I pazienti, che avevano livelli di potassio basali pari a 5,0-6,5 mEq/l (con un valore medio pari a 5,3 mEq/l) sono stati assegnati al trattamento con diversi dosaggi di ZS-9 (1,25, 2,5, 5 o 10 g/die) oppure un placebo somministrati tre volte al giorno per le prime 48 ore.

Dopo questa fase acuta, quelli con una kaliema pari 3,5-5,0 mEq/l sono stati nuovamente assegnati in modo casuale alla dose di ZS-9 della fase acuta o a un placebo per 3-15 giorni di mantenimento.

In questo sottogruppo di pazienti, il trattamento con ZS-9 è risultato associato a una diminuzione significativa del potassio dopo 48 ore (diminuzione di -0,45, -0,59 e -0,81 mEq/l rispettivamente nei gruppi trattati con 2,5, 5 e 10 g contro 0,24 mEq/l nel gruppo placebo).

Durante la fase di mantenimento, i pazienti trattati con 10 g di ZS-9 hanno mantenuto la normokaliemia (4,5 mEq/l al giorno 3 contro 4,6 mEq/l al giorno 15) rispetto al placebo (4,4 mEq/l al giorno 3 contro 5,1 mEq/l al giorno 15) e si sono osservati risultati simili nel gruppo trattato con 5 mg.

"L’iperkaliemia è una complicanza comune e grave nei pazienti diabetici con nefropatia cronica, in particolare quelli che sono trattati con inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS). È stato dimostrato di recente che perfino un’iperkaliemia da lieve a moderata è associata a un aumento della mortalità " ha detto l’autore senior dello studio,  Bhupinder Singh, di Apex Research, presentando i dati al congresso.

Singh ha fatto notare che proprio i timori circa la gravità dell’iperkaliemia hanno probabilmente portato a una sottoprescrizione dei RAAS-inibitori, che hanno dimostrato di avere azione cardio- e nefroprotettiva, ma che annoverano l’iperkaliemia tra i loro effetti collaterali.

In un testa a testa in vitro, ZS-9 ha dimostrato di essere più di 125 volte più selettivo del polistirene sulfonato di sodio (SPS) - l’attuale caposaldo del trattamento dell’iperkaliemia - e di avere una capacità di legare il potassio più di 9 volte superiore.

Nell’analisi di Singh e dei suoi collaboratori, ZS-9 è risultato associato a un effetto "piuttosto acuto" riducendo in modo significativo i livelli di potassio entro un’ora e a meno di 5 mEq/l entro 4 ore.

Sia nell’intero campione studiato sia nel sottogruppo con diabete e malattia renale cronica, la sospensione di ZS-9 alla fine dello studio è risultata associata a una recidiva dell’iperkaliemia, indice della necessità di un impiego continuativo del farmaco.

L’incidenza degli eventi avversi è risultata simile nel gruppo in trattamento attivo e in quello di controllo sia nello studio originario sia in quest’ultima analisi (rispettivamente 12,9% e 10,8% nella fase iniziale e 25,1% e 24,5% in quella di mantenimento).

I risultati, ha fatto notare Singh, suggeriscono che un trattamento a lungo termine con ZS-9 consentirebbe di continuare una terapia cronica con RAAS-inibitori nei pazienti diabetici e con malattia renale cronica. L’autore ha quindi aggiunto che sono attualmente in corso proprio studi sul trattamento a lungo termine con quest’agente.

D.K. Packham, et al. Sodium Zirconium Cyclosilicate in Hyperkalemia. New Engl. J Med 2014; doi: 10.1056/NEJMoa1411487.
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