Insulina basale glargine U300, automonitoraggio della dose da parte del paziente pari a quello gestito dal medico. Studio ITAS #EASD19

Nei pazienti con diabete di tipo 2 naïve al trattamento con insulina basale, l'efficacia e la sicurezza dell'auto-titolazione della dose di insulina glargine U300 da parte del paziente, assistito da un infermiere, non sono inferiori a quella gestita dal medico. È il risultato di uno studio realizzato interamente in Italia, che dimostra la fattibilità di questo approccio, dai risvolti importanti sull'onere di visita da parte del diabetologo durante il passaggio alla terapia insulinica.

Nei pazienti con diabete di tipo 2 naïve al trattamento con insulina basale, l’efficacia e la sicurezza dell’auto-titolazione della dose di insulina glargine U300 da parte del paziente, assistito da un infermiere, non sono inferiori a quella gestita dal medico. È il risultato di uno studio realizzato interamente in Italia, che dimostra la fattibilità di questo approccio, dai risvolti importanti sull’onere di visita da parte del diabetologo durante il passaggio alla terapia insulinica.

Questo è infatti un momento molto delicato sia per il paziente sia per il suo team di cura. In questa fase è fondamentale effettuare una corretta titolazione del farmaco e monitorare costantemente l’andamento della malattia per ottimizzare la terapia insulinica. Ne risulta tuttavia un aumento del numero delle visite presso i centri di diabetologia, con un conseguente sovraccarico delle strutture di cura, considerato il grande numero delle persone con diabete in Italia, pari a oltre 3,7 milioni.

In un’ottica di empowerment del malato di diabete, lo studio ITAS (Italian Titration Approach Study) ha quindi valutato se, grazie a una specifica formazione e al supporto da parte di un infermiere e, solo se necessario, del diabetologo, l’auto-titolazione di insulina glargine U300 da parte del paziente fosse in grado di ottenere risultati paragonabili al modello tradizionale gestito dal medico diabetologo, in termini sia di raggiungimento dei target individuali di glicemia, sia di controllo del rischio di ipoglicemia.

L’opportunità di questo studio è stata offerta dalla disponibilità della nuova insulina glargine U300 (Gla-300), che ha profili farmacocinetici e farmacodinamici più stabili rispetto all'insulina glargine U100 (Gla-100) a dosi fisse e, soprattutto, alle dosi cliniche utilizzate dai pazienti con diabete di tipo 1, oltre a ridurre il rischio di ipoglicemia rispetto a Gla-100.

La sperimentazione, disegnata e realizzata interamente in Italia, aveva l’obiettivo di dimostrare la non-inferiorità, in termini di controllo glicemico, di un algoritmo di titolazione di insulina Gla-300 “gestito dal paziente” rispetto a quello “gestito dal medico”.

Disegno dello studio
ITAS era uno trial nazionale, multicentrico, di fase IV, della durata di 24 settimane, in aperto, randomizzato (1: 1), a gruppi paralleli, cha ha coinvolto 46 centri di diabetologia italiani e ha arruolato 460 pazienti. I partecipanti erano adulti naïve all'insulina (età ≥18 anni) con diabete di tipo 2 da almeno 1 anno e scarso controllo glicemico (HbA1c tra il 7,5 e il 10%), in trattamento con farmaci ipoglicemizzanti e/o iniettabili non insulinici.

Dopo avere sospeso la somministrazione di sulfoniluree/glinidi, tutti i partecipanti sono stati trattati con Gla-300 e sono stati randomizzati per autoregolare la propria dose di insulina basale o per farla aggiustare da un medico. Il farmaco è stato somministrato a una dose iniziale di 0,2 U/kg e quindi aggiustato secondo lo stesso algoritmo, allo scopo di raggiungere un obiettivo di glicemia automonitorata a digiuno di 80-110 mg/dl.

I soggetti randomizzati all'autogestione della titolazione dell'insulina hanno ricevuto una sessione educativa specifica da parte di un’infermiera che ha monitorato l'applicazione dell'algoritmo senza esercitare alcuna influenza sulla titolazione. Alla randomizzazione, i ricercatori hanno fornito ai pazienti un glucometro e un diario del sangue per valutare e registrare l’automonitoraggio giornaliero a digiuno e documentare gli episodi ipoglicemici.

Lo studio consisteva in una fase di screening della durata di 2 settimane e un periodo di trattamento di 24 settimane. In ogni braccio, le visite/i contatti sono stati settimanali fino alla settimana 12, quindi ogni 2 settimane fino alla settimana 24.

L’endpoint primario era la variazione della HbA1c dal basale alla settimana 24 con gestione dello stesso algoritmo di titolazione della dose di Gla-300 da parte del paziente (assistito dall'infermiere) o del medico.
Il principale endpoint secondario era la percentuale di partecipanti con almeno 1 evento ipoglicemico confermato dal basale alla settimana 24 e/o un evento notturno grave.

Stessa efficacia e sicurezza con le due gestioni 
Per l'endpoint primario, la riduzione di HbA1c dal basale alla settimana 24 non è risultata inferiore nel gruppo con gestione da parte del paziente rispetto a quello con gestione da parte del medico (p=0,1683).


Riduzione della HbA1c dal basale alla settimana 24

Non è inoltre emersa nessuna differenza nei profili di riduzione progressiva della glicemia automonitorata a digiuno nei due gruppi (p=0,1499).
Anche il peso corporeo è rimasto stabile tra il basale e la settimana 24 in entrambi i gruppi (p=0,30).

Non sono state rilevate differenze tra i due bracci di titolazione nell'incidenza dei partecipanti con almeno 1 episodio confermato e/o evento notturno grave di ipoglicemia (3.43 % vs 4,44% rispettivamente nei gruppi gestiti da paziente vs medico).

Anche i tassi annuali di ipoglicemia confermata e/o grave ipoglicemia notturna non differivano tra i gruppi di titolazione (11 vs 10 eventi; 0,13 vs 0,11 eventi per paziente-anno [PPY] nei gruppi gestiti dal paziente rispetto al medico).

Ci sono stati 4 episodi di ipoglicemia grave in 3 pazienti: 1 nel gruppo gestito dal paziente e 3 nei gruppi gestiti dal medico.

«Non esisteva una tale evidenza su questo modo di iniziare la terapia insulinica. Ora c’è e siamo molto più tranquilli nel poter iniziare con questa nuova insulina basale che ha un estremo margine di sicurezza grazie al bassissimo, quasi inesistente, numero di ipoglicemie che i pazienti hanno avuto con questo sistema di titolazione» ha spiegato ai microfoni di Pharmastar Andrea Giaccari, Professore di Diabetologia all'università Cattolica del Sacro Cuore, Roma.

Conclusioni: successo dell’approccio più semplice
Come risultato anche in studi precedenti, il trial ITAS ha confermato la non inferiorità della titolazione dell’insulina basale gestita dal paziente rispetto al medico in termini di efficacia (riduzione della HbA1c). Dalla sperimentazione è anche emerso un rischio minore di ipoglicemia, in entrambi i gruppi di titolazione. Un fatto che, hanno precisato gli autori, può essere spiegato dalla sospensione della somministrazione di sulfoniluree/glinidi all'inizio del trattamento con insulina, oltre alle differenze nella composizione del campione (come età, durata del diabete, farmaci precedenti e/o concomitanti), algoritmi di titolazione, servizi sanitari e altri fattori non noti.

In ogni caso, hanno scritto, «indipendentemente dal meccanismo, ridurre il rischio di ipoglicemia nel trattamento con insulina basale del diabete di tipo 2 è un obiettivo importante per migliorare l'aderenza a lungo termine dei pazienti al trattamento con insulina».

Pertanto «i risultati dello studio ITAS dimostrano non solo l'efficacia, ma anche la sicurezza di Gla-300 utilizzando una procedura di titolazione gestita dal paziente rispetto a quella gestita dal medico, dimostrando la fattibilità e la convenienza dell'approccio più semplice (gestione da parte del paziente assistito da un infermiere)» hanno concluso.

Un approccio da estendere il più possibile
«Penso che a questo punto il passaggio fondamentale sia diffondere il più possibile questo sistema, perché ha un enorme valore aggiunto» ha commentato Giaccari. «Il grande vantaggio è che non c’è più bisogno di fare tutte quelle visite perché il paziente riesce a ottenere lo stesso obiettivo glicemico grazie a un algoritmo e la semplice assistenza di una educatrice. Meno visite di questo tipo significa più tempo da dedicare a visite di altro genere. Inoltre, anche se non è stato misurato ma è una naturale conseguenza, il fatto che il paziente sia cosciente della propria condizione, di come possa autotitolare l’insulina e quindi sia in grado di far fronte a quanto può accadergli sulla base dell’algoritmo».

Le linee guida internazionali suggeriscono di non iniziare o comunque sospendere le sulfoniluree nel momento in cui si inizia una terapia insulinica, «la differenza è che noi qui abbiamo dimostrato che con questa insulina siamo assolutamente sicuri di riuscire a ottenere un eccellente risultato senza determinare un aumento significativo dell’ipoglicemia. Siamo quasi di supporto alle linee guida internazionali, che mi auguro citeranno questo lavoro sulla capacità di dare forza al paziente, alla sua educazione e al suo modo di convivere con questa brutta malattia» ha concluso.

Bibliografia

Giaccari A et al. Comparison of patient- vs physician-managed algorithm for titrating insulin glargine 300 U/mL in type 2 diabetes: the ITAS study. Presented at EASD 2019
16–20 September Barcelona, Spain. Poster