La terapia ormonale sostitutiva può ritardare l'insorgenza del diabete?

Diabete

Anche se la terapia ormonale sostitutiva durante la menopausa non è approvata per la prevenzione del diabete di tipo 2 a causa del suo complesso equilibrio di rischi e benefici, non dovrebbe essere negata alle donne che hanno un maggior rischio di sviluppare la malattia e che cercano un trattamento per i sintomi della menopausa.

Anche se la terapia ormonale sostitutiva durante la menopausa non è approvata per la prevenzione del diabete di tipo 2 a causa del suo complesso equilibrio di rischi e benefici, non dovrebbe essere negata alle donne che hanno un maggior rischio di sviluppare la malattia e che cercano un trattamento per i sintomi della menopausa.

È quanto emerge dalla relazione di Franck Mauvais-Jarvis, del Tulane University Health Sciences Center di New Orleans, al World Congress On Insulin Resistance, Diabetes, And Cardiovascular Disease (WCIRDC) 2019 che si è tenuto a Los Angeles, California.

«Durante la menopausa le donne accumulano disturbi metabolici come l'obesità viscerale, l'infiammazione sistemica, l'insulino-resistenza, la dislipidemia e l'ipertensione» ha affermato. «Perdono anche massa muscolare. Alcune di queste anomalie sono parzialmente legate all’invecchiamento, ma sono anche causate dalla carenza di estrogeni».

Terapia ormonale sostitutiva per ridurre l’incidenza del diabete
La migliore evidenza di questa sinergia proviene da studi precedenti. Quasi 30 anni fa, i ricercatori hanno esaminato l'associazione tra l'uso della terapia ormonale sostitutiva e l’incidenza del diabete non insulino-dipendente in una potenziale coorte di circa 21mila donne statunitensi in postmenopausa di età compresa tra 30 e 55 anni e seguite per 12 anni. Hanno scoperto che quante facevano uso della terapia ormonale avevano una riduzione del 20% nell'incidenza del diabete di tipo 2. Un dato confermato da uno studio francese più recente su oltre 63mila donne in postmenopausa seguite per 15 anni.

Il trial Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study ha valutato l'effetto della terapia ormonale sul livello di glucosio a digiuno e sull’incidenza del diabete in 2.763 donne statunitensi in postmenopausa con malattia coronarica. La somministrazione per 4 anni di 0,625 mg di estrogeni più 2,5 mg di medrossiprogesterone o placebo ha rivelato che l'uso della terapia ormonale ha ridotto l'incidenza del diabete del 35%.

Anche nel trial Women’s Health Initiative (WHI) la combinazione estrogeni/medrossiprogesterone ha mostrato una riduzione del 20% dell'incidenza del diabete a 5 anni.

Una metanalisi del 2006 su 107 studi ha consentito di quantificare gli effetti della terapia ormonale sui componenti della sindrome metabolica nelle donne in postmenopausa. Nei soggetti non diabetici, la terapia ormonale ha ridotto del 13% il punteggio HOMA-IR (Homeostatic Model Assessment for Insulin Resistance) e l'incidenza del diabete di tipo 2 del 30%. Nelle donne con diabete ha invece ridotto il glucosio a digiuno dell'11% e l'HOMA-IR del 36%.

I meccanismi con cui gli estrogeni migliorano l'omeostasi del glucosio devono ancora essere pienamente compresi. «Uno dei più importanti è una riduzione del grasso addominale, che migliora la resistenza all'insulina e l'infiammazione sistemica», ha affermato Mauvais-Jarvis. «Tuttavia, nello studio WHI, il miglioramento dell'HOMA-IR era indipendente dal peso corporeo e dal grasso. È stato anche scoperto che gli estrogeni aumentano la clearance e la sensibilità dell'insulina, aumentano l'eliminazione e l'efficacia del glucosio e diminuiscono la sarcopenia. Ci sono circa una ventina di studi che hanno esaminato la funzione delle cellule beta e la metà di loro ha dimostrato che gli estrogeni migliorano la secrezione di insulina».

Estrogeni orali vs transdermici
Sugli effetti della terapia influisce anche la via di somministrazione degli estrogeni. Quelli in forma orale, ad esempio, aumentano l'esposizione epatica agli estrogeni, aumentano i trigliceridi e i fattori della coagulazione. «Questo è il motivo per cui gli estrogeni orali non sono indicati nelle donne con rischio di trombosi venosa profonda», ha spiegato. «Aumentano anche i fattori infiammatori come la proteina C reattiva. Hanno però il vantaggio di ridurre i livelli di colesterolo LDL e aumentare quelli del colesterolo HDL più degli estrogeni transdermici».

Gli estrogeni a rilascio transdermico non presentano invece gli effetti negativi di quelli orali. «Per questo motivo è il modo di somministrazione preferito nelle donne obese, che sono a rischio di trombosi venosa profonda o che hanno fattori di rischio cardiovascolare. Gli estrogeni transdermici comportano una minore soppressione della produzione di glucosio epatico, aumentano l'estradiolo circolante e il suo rilascio nel tessuto non epatico» ha aggiunto.

Combinazione estrogeni più bazedoxifene
Mauvais-Jarvis e il suo team per primi hanno valutato l'effetto degli estrogeni più bazedoxifene, un modulatore selettivo dei recettori per gli estrogeni, con l’idea di combinare l'effetto benefico degli estrogeni nei tessuti con il loro blocco nella mammella e nell'utero per prevenire il rischio di cancro. In uno studio pilota hanno valutato l'effetto del trattamento di 12 settimane con la combinazione sull'omeostasi del glucosio e sulla composizione corporea in 12 donne in postmenopausa. «Non abbiamo trovato alterazioni significative nel test endovenoso di tolleranza al glucosio, ma abbiamo osservato una migliore funzione delle cellule beta a digiuno e un miglioramento dei livelli di glucosio sierico nelle donne obese in menopausa», ha dichiarato.

In uno studio crossover separato su otto donne obese in postmenopausa non hanno riscontrato alcuna differenza nell'azione sistemica dell'insulina, nel grasso ectopico o nel dispendio energetico, «ma abbiamo trovato qualcosa di molto interessante. Grazie a un'analisi metabolica abbiamo scoperto che gli estrogeni orali aumentano la lipogenesi epatica de novo e la produzione di triacilglicerolo dal glucosio, che non si accumula nel fegato».