Livelli di glucosio pre-gravidanza legati a mortalità materna anche senza diabete

Diabete

Livelli elevati di emoglobina glicata prima della gravidanza sono associati a un rischio maggiore di esiti avversi della gravidanza, compresa la morte, anche nelle donne senza diabete. È quanto emerge da uno studio canadese di coorte pubblicato di recente sulla rivista PLOS Medicine.

Livelli elevati di emoglobina glicata prima della gravidanza sono associati a un rischio maggiore di esiti avversi della gravidanza, compresa la morte, anche nelle donne senza diabete. È quanto emerge da uno studio canadese di coorte pubblicato di recente sulla rivista PLOS Medicine.

Diabete e obesità sono due condizioni associate a esiti avversi della gravidanza, ma non è nota la relazione tra i livelli di emoglobina glicata (AbA1c) prima della gestazione e le morbidità e mortalità materne, hanno scritto gli autori. La HbA1c sierica, espressa come percentuale assoluta, offre una misura rappresentativa del controllo medio della glicemia tra gli adulti obesi con diabete e prediabete. Il diabete prima della gravidanza e l’obesità materna sono associati a un rischio più elevato di anomalie congenite e parto pretermine.

Gli studi hanno dimostrato che l'iperglicemia influenza negativamente lo sviluppo della placenta che, in una madre diabetica, ha maggiori probabilità di entrare in uno stato di stress ossidativo dal primo trimestre, un evento che precede lo sviluppo di preeclampsia. Anche l'obesità materna è associata a uno sviluppo placentare anomalo, compreso un rischio più elevato di preeclampsia e di grave morbidità nella madre (SMM). Come del resto l’ipertensione cronica, una condizione associata all'obesità e all'iperglicemia, anch’essa associata a un rischio maggiore di preeclampsia e SMM.

Nelle madri con diabete e prediabete preesistenti, l'aumento della HbA1c è associato alla preeclampsia ma, al di là di questa, che rappresenta uno dei principali fattori che contribuiscono alla SMM, la relazione tra la concentrazione media di glucosio nelle prime fasi della gravidanza e il rischio di SMM nella donna è sconosciuta, hanno aggiunto gli autori.

Uno studio canadese
In questo studio retrospettivo di coorte, basato sulla popolazione, i ricercatori hanno utilizzato i dati provenienti dalla provincia canadese dell'Ontario nel periodo 2007-2015 e relativi a oltre 31mila donne di età compresa tra 16 e 50 anni che hanno partorito in ospedale e alle quali era stata misurata la HbA1c entro 90 giorni prima del concepimento. Di queste, circa 28mila (90%) non avevano ricevuto una diagnosi di diabete.

Nel complesso il rischio di grave morbidità materna o di morte, nel periodo compreso tra le 23 settimane di gestazione e le 6 settimane dopo il parto, è stato del 2,2%. Per ogni aumento assoluto dello 0,5% dei livelli di HbA1c, il rischio relativo di SMM o di morte era di 1,16 (p<0,001), dopo l’aggiustamento per età materna, gravidanza multifetale, paese di origine e dipendenza da tabacco/stupefacenti.

Rispetto alle donne con livelli corretti pre-gravidanza di emoglobina glicata (ossia inferiore al 5,8%), il rischio relativo aggiustato di SMM o morte era di 1,31 (p=0,01) in quelle con HbA1c del 5,8-6,4% e di 2,84 (p<0,001) in quelle con valori superiori al 6,4%. Invece tra le donne senza diagnosi di diabete e HbA1c superiore al 6,4%, il rischio relativo aggiustato era di 3,25 (p<0,001).

Screening raccomandato, semplice e poco costoso
Gli autori hanno fatto presente che la maggior parte delle donne non viene sottoposta alla valutazione della HbA1c, un fatto che potrebbe aver portato a una distorsione della selezione delle partecipanti incluse nella coorte. Inoltre il l'indice di massa corporea (BMI) prima della gravidanza non era noto nel 77% dei casi, pertanto la potenziale interazione tra BMI, HbA1c e rischio di SMM dovrebbe essere ulteriormente studiata. In ogni caso gli esiti dello studio hanno implicazioni per lo screening sanitario pre-gravidanza.

«Dato il loro uso diffuso e poco costoso, i test per l’emoglobina glicata possono identificare le donne con diabete preesistente e a grave rischio di mortalità materna, in un modo simile al suo normale impiego volto a individuare quelle a maggior rischio di incorrere in anomalie fetali, parto pretermine e preeclampsia» hanno concluso gli autori. «Dal momento che attualmente non vi sono raccomandazioni sul testare i livelli di HbA1c nelle donne in gravidanza non diabetiche, in particolare quelle con obesità e/o ipertensione cronica, i nostri risultati possono migliorare la ricerca sui benefici dello screening della HbA1c in questi soggetti».

Una volta che una donna è stata identificata come vulnerabile alla SMM o a un esito infausto, sono molte le terapie disponibili che possono ridurre considerevolmente il rischio di sviluppare alcuni degli indicatori alla base della SMM, hanno commentato i ricercatori. Ad esempio, una recente review neozelandese ha dimostrato che almeno un terzo dei casi di SMM può essere prevenibile.

Anche in assenza di evidenze dirette che l'aspirina a basso dosaggio possa prevenire la SMM, gli studi randomizzati e controllati supportano il fatto che l'aspirina possa ridurre la preeclampsia tra le donne a rischio. E dal momento che la stessa è uno dei principali responsabili della SMM, è ipotizzabile che anche una HbA1c lievemente elevata possa migliorare l'individuazione delle donne vulnerabili che possono beneficiare della profilassi con aspirina.

Inoltre esistono diverse terapie basate sull'evidenza in grado di migliorare il controllo glicemico nelle donne in gravidanza con diabete pregestazionale, come la modifica dello stile di vita e la perdita di peso, una dieta più salutare ed eventuali terapie farmacologiche.

Bibliografia

Davidson AJF et al. Risk of Severe Maternal Morbidity or Death in Relation to Elevated Hemoglobin A1c Preconception, and in Early Pregnancy: A Population-Based Cohort Study. PLoS Med. 2020 May 19;17(5):e1003104.

Leggi