Diabete - Endocrinologia

Malattia renale avanzata, canagliflozin sicuro in una nuova analisi dello studio CREDENCE

Nei 4000 pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica che hanno partecipato allo studio CREDENCE, l'uso continuato dell'SGLT2 inibitore canagliflozin ha ridotto significativamente il rischio di insufficienza renale ed eventi cardiovascolari. Sono i risultati di una analisi post-hoc del trial, pubblicati sul Clinical Journal of the American Society of Nephrology.

Nei 4000 pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica che hanno partecipato allo studio CREDENCE, l’uso continuato dell’SGLT2 inibitore canagliflozin ha ridotto significativamente il rischio di insufficienza renale ed eventi cardiovascolari. Sono i risultati di una analisi post-hoc del trial, pubblicati sul Clinical Journal of the American Society of Nephrology.

Solo nel 4% dei partecipanti allo studio la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) è scesa al di sotto di 30 ml/min/1,73 m2 tra lo screening e la randomizzazione, senza che venissero riscontrati segnali di sicurezza con l’uso continuato del farmaco.

«Il consistente beneficio di canagliflozin nella popolazione complessiva di CREDENCE e nei pazienti con eGFR <30 alla randomizzazione suggerisce che non c’è motivo di interrompere il trattamento fino all'inizio della dialisi di mantenimento o al trapianto di rene», hanno scritto il primo autore George Bakris e i colleghi della University of Chicago, Illinois. «Tuttavia non raccomanderemmo di iniziare il trattamento con il farmaco nei pazienti con una funzione renale così compromessa fino a quando non saranno disponibili i risultati degli studi ancora in corso».

In un editoriale di accompagnamento, Sophia Zoungas e Kevan Polkinghorne della Monash University di Melbourne, confermano che «fino alla pubblicazione di nuovi dati sembra ragionevole che i medici avviino la terapia con SGLT2 inibitori sulla base dell'attuale indicazione (diabete di tipo 2 e malattia renale proteinurica con eGFR> 30), che monitorino attentamente i pazienti e continuino il trattamento a seconda della tollerabilità individuale, anche quando l'eGFR scende al di sotto di 30 o fino all'inizio della dialisi cronica o al trapianto di rene».

Attesa per nuovi dati renali e cardiovascolari
I ricercatori stanno attendendo gli esiti di ulteriori analisi dello studio DAPA-CKD (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease), che ha reclutato partecipanti con un eGFR fino a 25, e quelli del trial sulla protezione cardiovascolare e renale con empagliflozin (EMPA-Kidney), che ha arruolato pazienti con un eGFR pari a solo 20, con o senza proteinuria.

I risultati dello studio DAPA-CKD hanno mostrato che dapagliflozin, aggiunto al trattamento standard, ha ridotto in media del 39% rispetto al placebo l'incidenza del peggioramento della malattia renale cronica (CKD) nei pazienti con CKD con e senza diabete. Diversi esperti ritengono che la soglia per l'uso degli inibitori SGLT2 sarà in grado di scendere al di sotto di un eGFR di 30 una volta che sarà disponibile una nuova analisi di DAPA-CKD.

Analisi post-hoc del trial CREDENCE
Lo studio ha randomizzato 4401 pazienti con diabete di tipo 2, eGFR tra 30 e 90 e un rapporto tra albumina urinaria e creatinina da 300 a 5000 mg/g. L’analisi attuale ha valutato i dati di 84 pazienti nel gruppo canagliflozin e 90 nel gruppo placebo, il cui eGFR era sceso al di sotto di 30 circa 29 giorni prima della randomizzazione.

I soggetti di entrambi i gruppi avevano caratteristiche simili riguardo a durata del diabete (17 anni), emoglobina glicata (8,1%), pressione sanguigna (139/76 mmHg) e rapporto albumina/creatinina. Avevano un'età media di 65 anni, il 61% erano uomini e il 66% bianchi. Sono stati monitorati regolarmente la comparsa di effetti collaterali e l'eGFR durante un follow-up mediano di 2,6 anni.

«Nel gruppo canagliflozin mediamente la diminuzione dell'eGFR era del 66% più bassa e il rapporto albumina urinaria/creatinina del 33%», hanno fatto presente gli editorialisti. «È importante sottolineare che l'incidenza di danno renale acuto è stata simile con canagliflozin e placebo, senza che si verificasse un declino reversibile acuto dell'eGFR (3 settimane dopo l'inizio della somministrazione)».

Chetoacidosi euglicemica non riportata 
«Nell’analisi post-hoc non è stato tuttavia riportato il numero di eventi di chetoacidosi euglicemica, un’omissione importante considerato che nella popolazione complessiva dello studio in CREDENCE ne era emerso un rischio 10 volte maggiore con canagliflozin» hanno fatto notare. «Per prescrivere il farmaco in piena sicurezza sarà fondamentale comprendere il rischio di questa grave complicanza nei pazienti vulnerabili (a rischio di acidosi uremica)».

«Ci auguriamo che ulteriori evidenze cliniche e studi osservazionali di real life affrontino la questione. Nel frattempo, un’accurata educazione del paziente sull'uso appropriato di canagliflozin, sulle procedure e sulla gestione dei giorni di malattia aiuterà a ridurre al minimo qualsiasi rischio di danno» hanno concluso.

Bibliografia
Bakris G et al. Effects of Canagliflozin in Patients with Baseline eGFR <30 ml/min per 1.73 m2. Subgroup Analysis of the Randomized CREDENCE Trial. Clin J Am Soc Nephrol. November 19, 2020.
Leggi


SEZIONE DOWNLOAD