Diabete - Endocrinologia

Pancreas artificiale bi-ormonale, migliore controllo glicemico dopo pancreatectomia totale

L'uso di un pancreas artificiale bi-ormonale portatile e completamente automatizzato con controllo della glicemia a circuito chiuso ha portato a un migliore controllo glicemico nei pazienti sottoposti a una pancreatectomia totale, secondo uno studio crossover randomizzato olandese pubblicato sulla rivista JAMA Surgery.

L'uso di un pancreas artificiale bi-ormonale portatile e completamente automatizzato con controllo della glicemia a circuito chiuso ha portato a un migliore controllo glicemico nei pazienti sottoposti a una pancreatectomia totale, secondo uno studio crossover randomizzato olandese pubblicato sulla rivista JAMA Surgery.

La pancreatectomia totale viene eseguita sempre più spesso in soggetti altamente selezionati con neoplasia mucinosa papillare intraduttale del dotto principale, cancro del pancreas o pancreatite cronica dolorosa refrattaria alla terapia. Tutti questi pazienti sviluppano il diabete di tipo 1 e richiedono una terapia insulinica sostitutiva intensiva per tutta la vita, per via della perdita completa della produzione endogena sia di insulina che di glucagone, dove la mancanza di quest'ultimo comporta un rischio sostanziale di grave ipoglicemia. Queste sequele dell’intervento chirurgico rappresentano una delle ragioni principali della forte riluttanza a eseguire una pancreatectomia totale nei pazienti, nei gastroenterologi e nei chirurghi.

Il trattamento del diabete dopo la procedura è simile al quello del diabete di tipo 1, inclusa la terapia sostitutiva con insulina (come penne e pompe per insulina) e la somministrazione di glucagone in caso di gravi periodi di ipoglicemia. In questi pazienti un adeguato controllo della glicemia resta difficile, e questo cosiddetto “diabete fragile” si traduce spesso in una significativa morbilità e mortalità nel lungo termine, hanno premesso gli autori.

Un nuovo dispositivo di trattamento, un pancreas artificiale bi-ormonale (BIHAP), che mantiene automaticamente i livelli di glucosio nel sangue entro un intervallo target tramite un sistema a circuito chiuso continuo, aveva mostrato di migliorare il controllo del glucosio per i pazienti con diabete di tipo 1 nello studio APPEL5 (Algorithm to Control Postprandial, Post Exercise and Night Glucose Excursions in a Portable Closed Loop Format). Dispositivi di questo tipo si sono anche dimostrati superiori alle normali cure per il controllo della glicemia.

«Questo dispositivo portatile è in grado di somministrare sia insulina che glucagone e ha un algoritmo di controllo del glucosio reattivo dotato di autoapprendimento, per far fronte alle variazioni quotidiane della sensibilità all'insulina» hanno osservato il primo autore Charlotte van Veldhuisen e colleghi dell’Università di Amsterdam e del Dutch Pancreatic Cancer Group.

Sistema bi-ormonale vs penna o microinfusore per insulina
Per questo studio i ricercatori hanno arruolato 10 pazienti ambulatoriali adulti che avevano subito una pancreatectomia totale più di 3 mesi prima, in genere a causa di un cancro. Sono stati randomizzati in rapporto 1:1 a ricevere un trattamento di 7 giorni con un BIHAP a circuito chiuso seguito dalle loro consueta cura del diabete (penna o pompa per insulina) oppure le due strategie in ordine inverso, eseguito al loro domicilio.

I pazienti sono stati visitati presso i centri medici universitari di Amsterdam tra agosto e novembre 2020 e sono stati sottoposti a un periodo di formazione di 5 giorni prima del trattamento con BIHAP. Sono stati esclusi i soggetti con ridotta consapevolezza dell'ipoglicemia. L'età media era di 62,5 anni, il 70% dei soggetti coinvolti era di sesso maschile, l’indice di massa corporea medio era 22,6 e la durata del diabete era in media di 4,5 anni.

Controllo glicemico migliore rispetto alla classica terapia insulinica 
Nei partecipanti l’utilizzo del dispositivo BIHAP è stato associato a un tempo significativamente più lungo trascorso nell'intervallo euglicemico (70-180 mg/dl), come misurato tramite il monitoraggio continuo della glicemia, rispetto alla normale cura con microinfusore per insulina o alla terapia con penna insulinica per 7 giorni (mediana 78,3% vs 57,4%, P=0,03).

Il trattamento con BIHAP ha portato anche a un minor tempo trascorso in ipoglicemia (<70 mg/dl, mediana 0% vs 1,6%, P=0,004) e con livelli di glucosio superiori a 250 mg/dl (1,2% vs 8,4%, P=0,049), anche se la differenza non è risultata significativa per livelli superiori a 180 mg/dl (21,7% vs 38,9%, P=0,19). Anche la variabilità glicemica era significativamente più bassa in base a tutte le misurazioni, a eccezione dell’alto indice di glucosio nel sangue.

Gli eventi avversi comuni durante il trattamento con BIHAP includevano irritazione cutanea causata dal set/sensore per infusione sottocutanea (40%), cefalea (20%) e nausea (10%), ma non sono stati segnalati eventi avversi gravi. Nel complesso il 70% dei pazienti si è dichiarato soddisfatto di BIHAP e desiderava continuare il trattamento, chiedendo che il numero di allarmi e le dimensioni del dispositivo fossero ridotti.

«Lo sviluppo del pancreas artificiale può avere un ruolo importante nel mitigare la morbilità causata da pancreatectomia totale e può persino accelerare l'espansione delle indicazioni» hanno scritto in un editoriale di accompagnamento Pauli Puolakkainen e Ville Sallinen, entrambi dell'Università di Helsinki in Finlandia. «Anche se incoraggianti, i risultati sono in qualche modo preliminari nella loro applicabilità clinica. Le limitazioni e gli effetti avversi del BIHAP includono la necessità di 4 sensori inseriti per via sottocutanea, che trasportano un dispositivo da 345 g, irritazione cutanea e altri problemi minori, ma frequenti, nel funzionamento del dispositivo».

Tra le limitazioni dello studio, gli autori hanno riconosciuto la piccola dimensione del campione, il breve periodo di trattamento e la mancata valutazione della qualità della vita e di un’analisi costo-efficacia. I risultati del glucosio si basavano inoltre sull'uso di diversi dispositivi di monitoraggio del glucosio.

Referenze

van Veldhuisen CL et al.Bihormonal Artificial Pancreas With Closed-Loop Glucose Control vs Current Diabetes Care After Total Pancreatectomy: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2022 Sep 7. 
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Sallinen V, Puolakkainen P. Artificial Pancreas and Expanding the Use of Total Pancreatectomy. JAMA Surg. 2022 Sep 7. 
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