Piede diabetico, scarsi benefici con l'ossigenoterapia iperbarica

Diabete

L'aggiunta dell'ossigenoterapia iperbarica alla terapia standard non ha migliorato la guarigione completa delle ferite e il salvataggio degli arti nei pazienti con diabete e ischemia degli arti inferiori. Lo affermano gli autori di uno studio clinico controllato e randomizzato, pubblicato su Diabetes Care.

L’aggiunta dell’ossigenoterapia iperbarica alla terapia standard non ha migliorato la guarigione completa delle ferite e il salvataggio degli arti nei pazienti con diabete e ischemia degli arti inferiori. Lo affermano gli autori di uno studio clinico controllato e randomizzato, pubblicato su Diabetes Care.

“Ma il trattamento ha migliorato significativamente il salvataggio dell'arto per un sottogruppo di pazienti che hanno ricevuto almeno 30 sedute di terapia con ossigeno iperbarico o che hanno interrotto questo trattamento in anticipo perché la loro ferita era completamente guarita”, ha fatto sapere Dirk T. Ubbink della Academic Medical Center di Amsterdam che insieme al suo team di ricercatori ha condotto lo studio.

Le ulcere ischemiche del piede diabetico
Le ulcere croniche degli arti inferiori rappresentano uno dei maggiori problemi di cure sanitarie tra i soggetti con diabete, il cui rischio annuale di sviluppare queste ulcere risulta del 3-11%.
Insieme alla vasculopatia, la neuropatia diabetica è la causa eziopatogenetica dell’ulcera nel piede diabetico e molti pazienti presentano in concomitanza l'arteriopatia obliterante periferica, fattore prognostico particolarmente dannoso.

Le ulcere diabetiche ischemiche sono notoriamente difficili da trattare e richiedono un trattamento multimodale complesso e costoso, che consiste nella riduzione della pressione, nell'ottimizzazione del controllo glicemico, nella rivascolarizzazione e nel trattamento locale delle ferite.

La presenza di ulcere ha un significativo effetto negativo sulla qualità della vita del paziente e, nonostante un trattamento ottimale, le ulcere nei pazienti con diabete e concomitante ischemia degli arti sono refrattarie alla guarigione.

È stato osservato che dopo circa due anni dalla rivascolarizzazione i tassi di amputazione riportati sono stati del 5-23% e ciò ha spinto la ricerca a trovare delle alternative efficaci o opziono aggiuntive di trattamento.

L’ossigenoterapia iperbarica
Utilizzata in diverse pratiche cliniche, l’ossigenoterapia iperbarica potrebbe migliorare le ferite accelerando il processo di guarigione oltre a prevenire l’amputazione.
Tuttavia, precedenti studi clinici e revisioni sistematiche, sull'efficacia di questa terapia in aggiunta al trattamento standard delle ferite, hanno fornito prove contrastanti sull'efficacia nei pazienti con e senza diabete, probabilmente a causa dell'eterogeneità clinica in termini di stato vascolare, caratteristiche della ferita e outcome, limitando così la capacità di formulare raccomandazioni pratiche sull'utilità dell’ossigenoterapia iperbarica.

Per affrontare questi problemi e fornire raccomandazioni pertinenti alla pratica clinica, i ricercatori dello studio DAMO2CLES [Does Applying More Oxygen (O2) Cure Lower Extremity Sores?] hanno indagato se l’ossigenoterapia iperbarica, in aggiunta alla rivascolarizzazione e alla cura delle ferite standard, potesse migliorare la guarigione delle ferite e ridurre le principali amputazioni nei pazienti diabetici e ulcere ischemiche degli arti inferiori.

Lo studio DAMO2CLES fornisce dati incoraggianti solo per alcuni pazienti
120 pazienti diabetici con ferite ischemiche sono stati randomizzati a ricevere cure standard, con (n=60) e senza aggiunta dell’ossigenoterapia iperbarica (n=60).
Gli outcome primari erano il salvataggio degli arti e la guarigione delle ferite dopo 12 mesi, oltre al tempo di guarigione delle ferite; altri end point riguardavano la sopravvivenza libera da amputazione e la mortalità.
A 12 mesi, gli arti sono stati salvati in 47 pazienti appartenenti al gruppo di terapia standard e 53 a quello con ossigeno iperbarico, con una differenza di rischio (Rd) del 10% (95% Ic: da -4 - 23); inoltre sono state guarite 28 ferite nei pazienti trattati con terapie standard rispetto alle 30 nei pazienti trattati con ossigenoterapia iperbarica (Rd: 3%; 95% Ic: -14 - 21).

La sopravvivenza libera da amputazione è stata ottenuta in 41 pazienti in terapia standard rispetto a 49 in terapia con l’aggiunta di ossigeno (Rd: 13%; 95% Ic: -2 - 28).

Nel gruppo con terapia aggiuntiva di ossigeno iperbarico a quella standard, 21 pazienti (35%) non sono stati in grado di completare il protocollo come previsto, ovvero non hanno ricevuto le 30 o più sedute di ossigenoterapia iperbarica fino al raggiungimento della chiusura completa della ferita.

Il 5% di questi pazienti è stato sottoposto ad amputazione degli arti, rispetto al 22% di quelli che non riceveva ossigenoterapia (Rd: 17%; 95%, Ic: 3 - 28).
Anche la sopravvivenza libera da amputazione era significativamente più probabile nei pazienti che ricevevano un ciclo completo di ossigenoterapia iperbarica o le cui ferite erano guarite in anticipo.
Infine, il 92% dei pazienti trattati con l’ossigeno iperbarico ha ottenuto la sopravvivenza libera da amputazione, rispetto al 67% del gruppo trattato solo con terapia standard (95%Ic: 10 - 38).

“Spesso i chirurghi vascolari considerano l'ossigenoterapia iperbarica come l’ultima chance di trattamento per le ulcere del piede diabetico, quindi i pazienti potrebbero non riceverlo fino a quando l'arto interessato è insalvabile” ha commentato il dottor Ubbink, aggiungendo che questi pazienti sono presumibilmente anziani, fragili e con varie comorbilità, fattori che rendono difficile il completamento di almeno 30 sedute di ossigenoterapia iperbarica. Di conseguenza i pazienti che sono stati in grado di completare il trattamento probabilmente erano più in forma.
“Il prossimo passo dovrebbe essere quello di indagare la presenza di un sottogruppo di pazienti che possa beneficiare dell’ossigenoterapia iperbarica” ha concluso il dottor Ubbink.

Katrien T.B. et al. Hyperbaric Oxygen Therapy in the Treatment of Ischemic Lower Extremity Ulcers in Patients With Diabetes: Results of the DAMO2CLES Multicenter Randomized Clinical Trial. Diabetes Care 2017 Oct; dc170654.

http://care.diabetesjournals.org/content/early/2017/10/24/dc17-0654

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