Pioglitazone utile nella prevenzione dell'ictus secondario nei prediabetici. Analisi post-hoc dello studio IRIS

I pazienti con un precedente ictus o un attacco ischemico transitorio (TIA) e diagnosi di prediabete sembrano trarre benefici cardiovascolari dall'uso di pioglitazone. ╚ quanto suggeriscono i risultati dell'analisi post-hoc dello studio IRIS presentati nel corso dell'International Stroke Congress (ISC) 2019 (Honolulu, Hawai, USA) e pubblicati simultaneamente su JAMA Neurology.

I pazienti con un precedente ictus o un attacco ischemico transitorio (TIA) e diagnosi di prediabete sembrano trarre benefici cardiovascolari dall’uso di pioglitazone. È quanto suggeriscono i risultati dell'analisi post-hoc dello studio IRIS presentati nel corso dell'International Stroke Congress (ISC) 2019 (Honolulu, Hawai, USA) e pubblicati simultaneamente su JAMA Neurology.

In tutti i pazienti prediabetici pioglitazone era associato un minor rischio di molteplici esiti vascolari, tra cui ictus ricorrente e un dato composito di ictus, infarto miocardico o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, nonché diabete di nuova insorgenza, secondo quanto riferito dall’autore David Spence del Robarts Research Institute in Ontario, Canada. L'entità dei benefici risultava ancora maggiore nei pazienti con buona aderenza alla terapia.

Sebbene il trattamento fosse associato a un rischio più elevato di aumento di peso, edema e frattura ossea, Spence ha indicato che si tratta di eventi gestibili, peraltro controbilanciati dalla riduzione degli esiti clinici avversi. «Molte più persone dovrebbero usare pioglitazone», ha commentato.

Il farmaco è un tiazolidinedione approvato negli Stati Uniti e in Europa per migliorare il controllo glicemico negli adulti con diabete di tipo 2 in aggiunta alla dieta e all'esercizio fisico, ma non per la prevenzione dell'ictus secondario nei prediabetici.

Nuova analisi focalizzata sui pazienti con prediabete
I principali risultati dello studio IRIS, pubblicati nel 2016 sul New England Journal of Medicine, evidenziavano che pioglitazone riduceva i rischi di ictus/infarto miocardico, sindrome coronarica acuta e diabete di nuova insorgenza in pazienti non diabetici con ictus recente o TIA e insulino-resistenza.

«Da allora combatto da sempre con l’Ontario Drug Benefit (un programma che copre gran parte dei costi di molti farmaci) perché pioglitazone venga rimborsato per la prevenzione dell'ictus secondario nei miei pazienti con prediabete e insulino-resistenza», ha detto Spence.

Questa nuova analisi post-hoc, focalizzata sui pazienti con prediabete, si proponeva di accrescere la rilevanza clinica dei risultati dello studio, dato che nella pratica clinica questa condizione viene rilevata facilmente in base ai valori di emoglobina glicata (HbA1c) o del glucosio a digiuno.

Benefici multipli di pioglitazone
I ricercatori hanno preso in esame i dati di 2885 partecipanti allo studio IRIS che avevano prediabete, definito in base ai criteri dell'American Diabetes Association come HbA1c 5,7-6,4% o glucosio a digiuno da 100-125 mg/dl. In questi soggetti pioglitazone ha ridotto glicemia a digiuno, pressione sanguigna e trigliceridi e ha aumentato il colesterolo HDL, oltre a ridurre i rischi di numerosi esiti clinici avversi.

Nell’ulteriore sottogruppo di pazienti con buona aderenza a pioglitazone, poco meno della metà del totale, il trattamento è stato associato a un incremento almeno del 10% del tasso di aumento di peso (29,8% vs 12,0%, p<0,0001) e edema (29,2% vs 21,6%. p=0,0009), mentre le fratture ossee erano numericamente, ma non significativamente più elevate (3,6% vs 2,8%, p=0,43).

Il principale evento avverso è stata la ritenzione idrica, che secondo Spence può essere gestita riducendo la dose del farmaco o con l’uso di amiloride.

Poco usato dai neurologi
Il commento all’analisi da parte di Seemant Chaturvedi, neurologo della University of Maryland, ha evidenziato come «in passato non abbiamo avuto nessuna terapia definitiva per i pazienti con prediabete, specialmente riguardo alla riduzione dell'ictus, e penso che probabilmente i neurologi non abbiano pensato molto al fatto che dovremmo aggiungere una terapia farmacologica specifica ai pazienti con una storia di prediabete o di glicemia elevata, anche se ancora non soddisfano i criteri per il diabete».

Considerato che pioglitazone viene percepito come soggetto a problemi di tollerabilità correlati a edema, aumento di peso, fratture e, potenzialmente, insufficienza cardiaca, Chaturvedi ha continuato, «la mia sensazione è che probabilmente molti neurologi non lo stanno utilizzando attivamente in questi pazienti, ma forse questo documento ci costringerebbe a riesaminare le nostre pratiche e cominciare a considerarlo, specialmente nei soggetti a rischio».

Aggiungendo che, in caso di utilizzo, i medici dovrebbero monitorare la situazione per assicurarsi che i pazienti tollerino il farmaco e si attengano al trattamento.

Potenziale utilità nella demenza
In un editoriale di accompagnamento, Leonardo Pantoni dell’Università di Milano, ha considerato i legami tra ictus e demenza, tra prediabete e anomalie dell'imaging cerebrale legate al declino cognitivo tra diabete e malattia di Alzheimer, per evidenziare il potenziale di questo approccio terapeutico nella prevenzione della demenza.

«La disponibilità di farmaci per l’insulino resistenza potrebbe rappresentare un'opportunità per testare la prevenzione di altre forme di demenza che non sono immediatamente collegate a eventi cerebrovascolari», dice, osservando sono in corso studi in questo ambito.

Bibliografia

Spence JD et al. Pioglitazone Therapy in Patients With Stroke and Prediabetes. A Post Hoc Analysis of the IRIS Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. Published online February 7, 2019.

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