Diabete

Rapporto costo/beneficio dei nuovi ipoglicemizzanti orali: i dati della real life dell'ASU GI di Trieste sono positivi

Nell'ultimo periodo, sono stati pubblicati numerosi studi clinici di intervento con nuovi farmaci anti-iperglicemici che hanno dimostrato un effetto positivo sulla mortalità e sul rischio cardiovascolare nei pazienti con diabete. Questi studi hanno riguardato in particolare i farmaci agonisti del glucagon-like-peptide-1 (GLP-1a) e inibitori del co-trasportatore sodio/glucosio-2 (SGLT-2i)

I soggetti con diabete di tipo 2 presentano un rischio di sviluppare malattie cardiovascolari (infarto miocardico, ictus, malattia vascolare periferica) doppio rispetto a soggetti non diabetici. La malattia cardiovascolare rappresenta la principale causa di morte nei pazienti con diabete di tipo 2 e uno dei maggior motivi di consumo di risorse sanitarie. Nell’ultimo periodo, sono stati pubblicati numerosi studi clinici di intervento con nuovi farmaci anti-iperglicemici che hanno dimostrato un effetto positivo sulla mortalità e sul rischio cardiovascolare nei pazienti con diabete.

Questi studi hanno riguardato in particolare i farmaci agonisti del glucagon-like-peptide-1 (GLP-1a) e inibitori del co-trasportatore sodio/glucosio-2 (SGLT-2i) che, a differenza dei farmaci tradizionali, si sono dimostrati efficaci in prevenzione secondaria nel ridurre gli eventi cardiovascolari e la mortalità, tanto che le nuove linee guida delle due principali società scientifiche internazionali di diabetologia, American Diabetes Association (ADA) ed European Association for the Study of Diabetes (EASD), propongono questi farmaci come scelta di elezione (dopo la metformina) nella terapia diabetica.



Dall’altro canto però, le terapie antidiabetiche di più recente introduzione sul mercato, GLP-1a, SGLT-2i o gli inibitori della dipeptidil peptidasi (i-DPP-4), nonostante le evidenze sul rischio cardiovascolare e nonostante richiedano un minor consumo di presidi, presentano prezzi di acquisto più alti rispetto a farmaci tradizionali come le sulfaniluree o i glinidi.

Questo dalla prospettiva delle amministrazioni sanitarie, che devono tenere conto delle risorse economiche disponibili da investire nell’innovazione farmaceutica, garantire il trattamento della popolazione diabetica assistita e raggiungere l’obiettivo di cura e di salute, rende ancora più cruciale la questione circa la valutazione del rapporto costo/beneficio dei farmaci ipoglicemizzanti di ultima generazione rispetto a quelli tradizionali.

Non a caso, l’evidenza di un'elevata spesa e consumo di farmaci ipoglicemizzanti di nuova generazione registrata nel 2019 nell’Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano-Isontina (ASU GI), con un valore di spesa farmaceutica pro capite pesata per la categoria degli ipoglicemizzanti (escluse le insuline) del 20% più alto rispetto alla media Regionale e con un tasso di incremento annuo del 18%, ha fatto emergere la necessità all’azienda sanitaria di comprendere se l’investimento di risorse economiche impiegato per trattare la popolazione diabetica eleggibile, fosse almeno giustificato da un beneficio clinico, specificatamente sulla riduzione degli accessi ospedalieri per eventi cardiovascolari e, quindi, dalla riduzione del consumo di risorse sanitarie e dei costi ad essi associati.

Per rispondere a tale esigenza,  l’ASU GI, con la collaborazione di CliCon S.r.l., mediante l’utilizzo dei propri flussi informativi (Assistenza Farmaceutica Convenzionata, Farmaci in Erogazione Diretta, Schede di Dimissione Ospedaliera e Specialistica Ambulatoriale), ha condotto un’analisi retrospettiva in cui, per la popolazione non rispondente in prima linea alla metformina, sono state poste a confronto le seconde linee di trattamento con anti-ipogligemizzanti (sulfaniluree, i-DPP-4, SGLT2i, GLP1a) in termini di incidenza di eventi avversi cardiovascolari (MACE) e in termini di consumo di risorse sanitarie e dei relativi costi diretti a carico del Sistema Sanitario Nazionale.

Presentazione dello studio
Sono stati inclusi tutti i pazienti adulti che hanno precedentemente fallito la prima linea con metformina e con almeno una prescrizione dei seguenti farmaci ipoglicemizzanti sulfaniluree, i-DPP4, SGLT2i e GLP1a nel periodo compreso tra il 01/01/2015 e 31/12/2017.

Nei mesi successivi all’inclusione, fino al termine del periodo di osservazione, nella coorte di pazienti inclusi è stata analizzata la prima ricorrenza di MACE attraverso i ricoveri ospedalieri (infarto miocardico, insufficienza cardiaca, evento cerebrovascolare, prestazioni sanitarie) o decesso.

Dall’analisi delle caratteristiche demografiche della popolazione inclusa nell’analisi è stato possibile rilevare sin da subito come la distribuzione dei trattamenti in esame fosse attribuita a soggetti con differenze statisticamente significative per età, sesso (es. sulfaniluree risultano prescritte prevalentemente su soggetti anziani e di sesso maschile) o trattamenti concomitanti. Difatti, a differenza dei trial clinici in cui il processo di randomizzazione assicura che tutti i pazienti abbiano la stessa probabilità di ricevere un dato trattamento, nel mondo reale le caratteristiche basali di pazienti trattati e non trattati potrebbero essere completamente sbilanciate.

Con lo scopo di minimizzare il possibile effetto sugli esiti derivante dalle differenze cliniche dei soggetti analizzati in real life ed al fine di comparare le diverse opzioni di trattamento escludendo il confondimento delle diverse caratteristiche dei pazienti in trattamento con le diverse alternative, è stata adottata la tecnica del propensity score matching (PSM).

Risultati
Successivamente alla procedura di PSM, è stato evidenziato che il tasso per 100 anni-persona di MACE è stato pari a 3,8 per sulfaniluree, 3,2 per i-DPP-4, 2,8 per SGTL-2i e 2,7 per GLP-1a. Tali risultati si sono confermati all’ analisi multivariata, effettuata sempre dopo PSM, secondo cui, rispetto alla categoria di riferimento delle sulfaniluree, il rischio di MACE è stato del 16% inferiore per il gruppo in trattamento con i-DPP-4, del 24% inferiore per i soggetti con SGTL-2i e del 27% inferiore per i soggetti in trattamento con GLP-1a.

Tali risultati hanno, ovviamente, anche un riflesso sull’analisi dei consumi delle risorse e delle prestazioni sanitarie. In particolare, effettuando l’analisi dopo procedura PSM, è stato osservato che il costo medio complessivo (escluso il costo della terapia farmacologica) per le terapie di ultima generazione (i-DPP-4, SGTL-2i e GPL-1a) è risultato più basso rispetto al costo evidenziato per le sulfaniluree già dal primo anno dopo l’avvio del trattamento. Nello specifico, per i pazienti trattati con sulfaniluree il costo medio annuo complessivo (escluso il costo della terapia farmacologica) è risultato pari a €2.256, mentre per i pazienti trattati con i-DPP-4, SGTL-2i e GPL-1a, rispettivamente, pari a circa €2.175, €1.999 e €2.083.

In aggiunta, dall’analisi è emerso anche un minor consumo di presidi per l’automonitoraggio glicemico associato all’uso dei nuovi ipoglicemizzanti. In ASU GI dal 2018 al 2019, si è, infatti, registrata una diminuzione degli ausili per la misurazione della glicemia del 4,6% in termini di ricette e del 5,6% in termini di spesa pro capite pesata (dal 2018 al 2019 in ASU GI 0,41€ pro capite in meno) con un valore di spesa pro capite pesata che è risultato inferiore al dato medio regionale.

Conclusioni
Gli autori hanno affermato che “Le evidenze generate dallo studio hanno dimostrato quanto sia prioritaria e fondamentale la determinazione di una nuova governance dell’intera spesa sanitaria, che superi la logica dei compartimenti stagni dei silos, che tende a controllare la spesa senza valutare l’impatto dell’innovazione sull’evoluzione dei sistemi di cura all’interno del complesso processo di erogazione dei servizi sanitari” e aggiungono “L’importanza di quanto questa logica debba essere superata al fine di supportare le scelte dei decisori sanitari nella valutazione e nell’acquisto delle opzioni che migliorano l’appropriatezza prescrittiva, che massimizzano gli esiti clinici e che, nel contempo, minimizzano i costi assistenziali”.
 


SEZIONE DOWNLOAD