Diabete

Reportage dell'American Diabetes Association. Terza puntata

Il congresso dell'American Diabetes Association (ADA), l'appuntamento sugli aggiornamenti in tema di diabete più importante dell'anno, come già accaduto per molti convegni si è tenuto in forma virtuale. Per dare modo a un pubblico più ampio di godere delle presentazioni salienti, un'iniziativa promossa da Novo Nordisk ha consentito di realizzare una serie di dibattiti tra importanti esponenti della diabetologia italiana. In questo articolo, abbiamo cercato di sintetizzare quanto è emerso dal terzo webinar.

Il congresso dell'American Diabetes Association (ADA), l'appuntamento sugli aggiornamenti in tema di diabete più importante dell'anno, si è tenuto in forma virtuale. Per dare modo a un pubblico più ampio di godere delle presentazioni salienti, un'iniziativa promossa da Novo Nordisk ha consentito di realizzare una serie di dibattiti tra importanti esponenti della diabetologia italiana.

Vi presentiamo la sintesi di due nuovi simposi, con il commento di Simona Frontoni, professoressa di endocrinologia e metabolismo Università degli Studi di Roma Tor Vergata e Direttore UOC di Endocrinologia e Metabolismo Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina e Angelo Avogaro, professore di endocrinologia e Direttore UOC Malattie del Metabolismo Università di Padova.

Simposio “Cardiorenal-Metabolic Axis In Diabetes”
La sindrome cardiorenale (CRS) è un disordine fisiopatologico di cuore e reni nel corso del quale la disfunzione acuta o cronica di uno dei due organi può indurre una disfunzione acuta o cronica dell’altro.

«Il cuore non funziona bene se il rene fa altrettanto e viceversa. Questi due organi sono legati a doppio filo per cui bisogna curarli simultaneamente. Questo è un concetto che deve essere chiaro tanto al paziente quanto al medico» ha ribadito Avogaro.

Esistono 5 sottotipi di sindrome cardio-renale (CRS) che riflettono la patofisiologia e la natura delle disfunzioni di questi due organi:
CRS di tipo 1: peggioramento della funzione cardiaca (es. shock cardiaco acuto o insufficienza cardiaca scompensata) che porta a un danno renale acuto.
CRS di tipo 2: anomalie croniche della funzionalità cardiaca (es. insufficienza cardiaca congestizia) che causa una progressiva malattia renale cronica.
CRS di tipo 3: peggioramento della funzionalità renale (es. ischemia renale o danno tubulare) che causa una disfunzione cardiaca acuta.
CRS di tipo 4: malattia renale cronica (nefropatia diabetica) che contribuisce a una diminuzione della funzionalità cardiaca, ipertrofia cardiaca o maggiori rischi cardiovascolari.
CRS di tipo 5: condizione sistemica (es. sepsi) che causa entrambe le disfunzioni.

Gli studi clinici interventistici hanno dimostrato che il solo abbassamento dell’emoglobina glicata nei pazienti con diabete di tipo 2 ha un modesto effetto sulla riduzione del rischio cardiovascolare. Il controllo e la correzione della pressione sanguigna e del colesterolo riducono il rischio cardiovascolare e la mortalità.

«Il comune denominatore che lega tra loro cuore e rene è il cattivo compenso metabolico, ossia avere una glicemia alta, lipidi alti e una pressione arteriosa non controllata. Si tratta di un gioco di rapporti che deve essere assolutamente preservato per far sì che l'aspettativa di vita dei pazienti diabetici sia prolungata il più possibile» ha aggiunto. «Inoltre, quando il cuore non funziona in maniera adeguata vi sono importanti ripercussioni anche a livello cerebrale. I pazienti con scompenso cardiaco hanno un rischio più elevato di andare incontro a compromissioni vascolari e demenza precoce, quindi sussiste un asse cervello-cuore-rene molto importante che connette il buono stato di salute di questi tre organi».

Scarso utilizzo dei nuovi farmaci
I GLP-1 agonisti hanno dimostrato i medesimi effetti positivi, con una riduzione degli endpoint compositi renali del 22% nello studio LEADER e del 36% nel trial SUSTAIN-6.  Anche gli SGLT2 inibitori hanno dimostrato di avere effetti positivi sugli outcome renali e cardiovascolari nel paziente diabetico, determinando una riduzione del 37% negli endpoint compositi renali.

Le linee guida ADA del 2020 raccomandano, per i pazienti con diabete di tipo 2 e con ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease) confermata o malattia renale, di utilizzare queste due classi di farmaci con un dimostrato beneficio sulla malattia cardiovascolare come parte del regime di riduzione della glicemia. In una modifica delle linee guida è stata introdotta la raccomandazione di aggiungere un trattamento nei pazienti ad alto rischio, anche se non vi è la necessità di un’ulteriore riduzione dell’emoglobina glicata.

Un’analisi condotta negli Usa sull’utilizzo delle varie terapie farmacologiche in questa categoria di pazienti indica che il 2,7% viene trattato con tre farmaci, il 19,4% con due farmaci, il 40,7% con un solo farmaco e il 37,4% non riceve alcun trattamento.

Il registro CHAMPA-HF (2015-2017) ha evidenziato un utilizzo molto ridotto delle nuove opzioni terapeutiche, mettendo in luce alcune barriere nell’utilizzo dei nuovi farmaci, quali inerzia terapeutica, scarsa conoscenza, dubbi sul rapporto rischio-beneficio e costi. Ha inoltre sottolineato l’importanza di una responsabilità condivisa tra le diverse figure mediche, vale a dire il diabetologo, il cardiologo e il medico di base, ciascuno in base alle proprie competenze.

«È importante spostare la nostra attenzione sul paziente nella sua completezza, senza focalizzarsi soltanto sul controllo metabolico, ma cercare fin da subito di inquadrare le sue comorbidità, con particolare attenzione alla sindrome cardiorenale» ha commentato Frontoni. «Questo significa in primis una diagnosi precoce, quindi è indispensabile implementare la connessione con il medico di medicina generale, così da promuovere diagnosi precoci e prescrizioni tempestive dei nuovi farmaci. Dato che solo il centro diabetologico può prescrivere i nuovi ipoglicemizzanti, è molto importante che abbia un rapporto stretto con il territorio».

Discussione “Should Metformin Be Considered First-Line Therapy For Individuals With Type 2 Diabetes With Established Arteriosclerotic Cardiovascular Disease (Ascvd) Or At High Risk For Ascvd?”
Lo studio UKPDS ha confermato che la metformina riduce i livelli di glucosio, ha un effetto neutrale sul peso, riduce il rischio ipoglicemico, può ridurre gli eventi cardiovascolari e migliorare la sopravvivenza, concludendo che può rappresentare il trattamento di prima linea nei pazienti con diabete di tipo 2.

In molti studi clinici che hanno incluso GLP-1 agonisti e DPP4/SGLT2 inibitori, la metformina è stata utilizzata in aggiunta agli altri trattamenti nel controllo del rischio cardiovascolare. Le linee guida ADA e ESC raccomandano di iniziare con metformina come trattamento di prima linea nei pazienti con ASCVD e di aggiungere preferibilmente i GLP-1 agonisti per il provato beneficio cardiovascolare oppure gli SGLT2 inibitori in caso di scompenso cardiaco o malattia renale cronica (CKD).

«Sicuramente c'è una solida mole di dati a supporto della metformina, che in quasi 60 anni ha dimostrato anche di esercitare una protezione cardiovascolare, a partire dal trial UKPDS fino alle metanalisi successive» ha dichiarato Frontoni. «Costa molto poco e questo la rende accessibile per tutti e di fatto è anche un primo presidio che può essere prescritto dal medico di medicina generale».

«Per il diabetologo la metformina è fondamentale» ha fatto eco Avogaro. «Anche se una recente Cochrane analisi sul suo ruolo nella malattia cardiovascolare ha mostrato evidenze molto scarse, resta un ottimo farmaco per la terapia di combinazione. Purtroppo in molti si fermano alla sola metformina nonostante gli incrementi di emoglobina glicata e questo è un errore fondamentale. È importante adottare precocemente un approccio treat-to-benefit e considerare la malattia cardiovascolare come un continuum che va interrotto sul nascere, tanto più abbiamo la possibilità di ridurre ulteriormente la mortalità utilizzando gli agonisti del GLP-1 e gli SGLT2 inibitori per modificare la storia naturale della malattia cardiovascolare nel diabete di tipo 2».

Call to action
«Dobbiamo essere noi diabetologi i primi a essere convinti dell'importanza di un trattamento precoce rivolto a ridurre il rischio cardiovascolare e credere fortemente nella differenza tra la terapia glicemocentrica, che si preoccupa solo della glicemia, e una terapia che invece si occupa del paziente e delle sue comorbidità» ha fatto presente Frontoni. «Dobbiamo anche cercare di lavorare seguendo le linee guida americane e italiane, in modo da instaurare una collaborazione con specialisti quali il nefrologo e il cardiologo, che devono essere in ogni momento coinvolti nel progetto che il diabetologo deve dirigere e deve portare avanti».

«A mio parere oggi il diabetologo deve considerarsi e deve essere considerato come la figura professionale che ha in mano la vera prevenzione cardiovascolare. Questo ha una duplice rilevanza: estende le competenze del diabetologo al trattamento di tutti i fattori di rischio e fa capire agli stakeholders che ruotano nel campo della malattia cardiovascolare che il ruolo del diabetologo è importantissimo per prevenire l'evento» ha aggiunto Avogaro. «Oggi in Italia le luci della ribalta sono tutte per coloro che curano il paziente con un evento, ma bisogna fare in modo di dare il giusto rilievo alla prevenzione. È questa la politica di rottura che deve essere fatta nel nostro Paese».


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