Diabete

Retinopatia diabetica, ranibizumab e fotocoagulazione terapie ugualmente valide

Nella retinopatia diabetica proliferante, i trattamenti per 5 anni con ranibizumab intravitreale o fotocoagulazione panretinica (PRP) hanno portato a un miglioramento simile dell'acuitÓ visiva, secondo i risultati di uno studio randomizzato pubblicato sulla rivista JAMA Ophthalmology.

Nella retinopatia diabetica proliferante, i trattamenti per 5 anni con ranibizumab intravitreale o fotocoagulazione panretinica (PRP) hanno portato a un miglioramento simile dell'acuità visiva, secondo i risultati di uno studio randomizzato pubblicato sulla rivista JAMA Ophthalmology.

A parità di efficacia sull’acuità visiva, ranibizumab ha dato risultati migliori nel punteggio totale cumulativo del campo visivo, con un minor rischio di sviluppare un edema maculare diabetico (DME), riportano Jeffrey Gross del Carolina Retina Center in Columbia, South Carolina, e colleghi.

La retinopatia diabetica è una complicazione del diabete che colpisce gli occhi, causata da un danno ai vasi sanguigni della retina. Può svilupparsi in tutti coloro che soffrono di diabete di tipo 1 e di diabete di tipo 2. La retinopatia diabetica proliferante (PDR, proliferative diabetic retinopathy) o avanzata è il tipo più grave perché coincide con la crescita anormale di nuovi vasi sanguigni a danno della retin, fatto che può provare il distacco della retina oppure un flusso anormale di liquidi nell'occhio che può causare il glaucoma.

Ranibizumab è un frammento di anticorpo monoclonale umanizzato ricombinante diretto contro il Fattore di Crescita Vascolare Endoteliale extracellulare (VEGF), una proteina endogena coinvolta nei processi che regolano lo sviluppo sia fisiologico che patologico di nuovi vasi sanguigni, la permeabilità dei vasi e l’infiammazione.
È indicato per il trattamento della degenerazione maculare neovascolare (essudativa) correlata all’età.

La fotocoagulazione panretinica è un trattamento che viene eseguito in alcune sedute e consiste nell’applicazione sulla retina di 1500-2000 impatti laser di 0,5 millimetri di diametro. Può provocare un aumento modesto di edema maculare, ma nella maggior parte dei casi riesce a stabilizzare la malattia ottenendo la regressione parziale o totale dei vasi di nuova formazione entro due mesi.

Due possibili trattamenti
Il protocollo S del DRCRNet (Diabetic Retinopathy Clinical Research Network) ha confrontato due strategie di trattamento praticabili per la PDR, e i risultati a 2 anni hanno mostrato un'efficacia simile nel preservare l'acuità visiva. Per stabilire la durata dell'effetto del trattamento, il follow-up è stato esteso a 5 anni.

Lo studio ha valutato 277 pazienti e 394 occhi, con una acuità visiva media basale di 20/32. I pazienti assegnati a ranibizumab intravitreale hanno ricevuto in media 19,2 iniezioni per 5 anni e quelli assegnati alla fotocoagulazione panretinica una media di 5,4 iniezioni. Durante 5 anni, 26 occhi nel gruppo ranibizumab sono stati trattati con la PRP, rispetto al 51% dei pazienti nel gruppo PRP che ha ricevuto almeno un trattamento PRP aggiuntivo. L'endpoint primario era il cambiamento medio dell'acuità visiva

Lo stesso miglioramento dell’acuità visiva
Il cambiamento medio nell’acuità visiva sulle lettere è stato di 3,1 lettere con ranibizumab e di 3,0 lettere con PRP e al termine della sperimentazione l'acuità visiva media era di 20/25 in entrambi i gruppi (p= 0,68). Il cambiamento medio cumulativo nel punteggio totale del campo visivo è stato di -330 dB con ranibizumab e -527 dB con la PRP.

Rispetto alla PRP, con ranibizumab una percentuale minore di pazienti ha sviluppato edema maculare entro 5 anni (rispettivamente 38% vs 22%, p<0,001).

Due terapie ugualmente valide
«Nella maggior parte dei pazienti che hanno completato il follow-up l'acuità visiva era molto buona e simile nei due gruppi, con rari casi di grave perdita della vista o gravi complicanze della PDR» concludono gli autori. «Quando si sceglie il trattamento per questi soggetti andrebbero presi in considerazione anche i fattori paziente-specifici, come la compliance alle visite, il costo e la frequenza delle stesse».

«Questo studio ha fornito ai nostri pazienti un'altra opzione con cui gestire la retinopatia diabetica», ha detto Rahul Khurana dell'American Academy of Ophthalmology. «I risultati a 5 anni mostrano che l'anti-VEGF è efficace a 5 anni con meno perdita di campo visivo periferico rispetto alla PRP e percentuali più basse di vitrectomia per emorragia del vitreo».

Come suggerito dagli autori, la disponibilità di due trattamenti con una simile efficacia clinica lascia spazio alla valutazione dei fattori non clinici nella scelta dell'opzione migliore per ogni singolo paziente. «La terapia anti-VEGF richiede visite più frequenti ed è più costosa, motivi che potrebbero spingere il medico a raccomandare la PRP», ha detto Khurana.

Per alcuni pazienti, come quelli con retinopatia diabetica e edema maculare, la migliore strategia potrebbe essere una combinazione dei due trattamenti, con l’obiettivo di ridurre al minimo gli effetti collaterali delle singole terapie. Sono comunque necessari studi prospettici per supportare la logica dell’approccio combinato e verificarne gli effetti, ha concluso.

Bibliografia

Gross JG et al. Five-year outcomes of panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy. A randomized trial. JAMA Ophthalmol 2018;136:1138-1148.

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