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Arrivano le linee guida ministeriali sulla prestazioni in teleriabilitazione

L'Italia si dota di una normativa sulla teleriabilitazione. Il 18 novembre 2021 nella Conferenza Stato Regioni è stato sancito l'accordo tra Governo, Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante "Indicazioni nazionali per l'erogazione di prestazioni e servizi di teleriabilitazione da parte delle professioni sanitarie".

L’Italia si dota di una normativa sulla teleriabilitazione. Il 18 novembre 2021 nella Conferenza Stato Regioni è stato sancito l’accordo tra Governo, Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni e servizi di teleriabilitazione da parte delle professioni sanitarie”.

Il documento intende fornire le indicazioni da adottare a livello nazionale per l’erogazione di prestazioni e servizi di teleriabilitazione da parte delle professioni sanitarie interessate, dei medici e degli psicologi (indicati complessivamente come “professionisti sanitari”) e per il loro corretto inserimento nei percorsi di abilitazione, riabilitazione e presa in carico offerti dal SSN.

Il testo è stato elaborato dal Gruppo di lavoro Telemedicina della Cabina di Regia del Nuovo Sistema Informativo Saninario (NSIS) sulla base di una proposta predisposta dal Centro Nazionale per la Telemedicina e le Nuove Tecnologie Assistenziali, con la collaborazione del Gruppo di consensus nazionale sulla teleriabilitazione e la teleassistenza e con il supporto della Segreteria Scientifica della Presidenza dell’Istituto Superiore di Sanità.

L’intento dell’atto normativo non è tuttavia solo quello di stabilire il perimetro entro cui devono essere inscritte le attività e i servizi di teleriabilitazione, ma anche favorire, in accordo a quanto stabilito nel Patto della salute 2019-2021 e nei Piani Nazionali della cronicità, della salute mentale, delle liste di attesa e della prevenzione 2020-2025, la riorganizzazione dell’assistenza territoriale con modelli organizzativi integrati, che agevolino le attività di prevenzione e promozione della salute, in modo da ottimizzare i percorsi di presa in carico, in un’ottica della medicina di iniziativa e di prossimità.

La necessità di regolamentare le prestazioni di riabilitazione effettuate a distanza per mezzo delle nuove opportunità offerte dalle tecnologie digitali e di telecomunicazione è emersa in tutta la sua rilevanza nell’arco del 2020 dalle difficoltà assistenziali a breve e lungo termine prodotte dalla pandemia di Covid-19 e da alcune misure messe in atto per contenerla. Lo scenario emergenziale, oltre ad avere generato difficoltà di accesso ai trattamenti di riabilitazione, pregiudicandone così l’efficacia a causa del ritardo nel loro avvio, ha anche compromesso gli esiti di trattamenti già avviati in precedenza, che non hanno potuto consolidarsi adeguatamente nel tempo.

Il documento licenziato dal ministero della Salute intende rispondere a una necessità pressante, muovendosi nella direttrice volta alla adozione di strumenti di sanità digitale, per un servizio sanitario più in linea con i tempi

I punti su cui il documento fornisce indicazioni operative sono molteplici e abbracciano i diversi aspetti della teleriabilitazione, dalla sua definizione, agli ambiti di applicazione, alle indicazioni delle condizioni per l’erogazione, fino alla responsabilità dei professionisti sanitari e alla remunerazione delle prestazioni.

Di seguito offriamo una breve sintesi di questi punti.

Definizione di teleriabilitazione

Il documento specifica che il termine teleriabilitazione fa riferimento a una “erogazione a distanza di prestazioni e servizi intesi ad abilitare, ripristinare, o comunque migliorare, il funzionamento psicofisico di persone di tutte le fasce di età, con disabilità o disturbi, congeniti o acquisiti, transitori o permanenti, oppure a rischio di svilupparli”. Questa modalità di assistenza si fonda sull’utilizzo di tecnologie dell’informazione e della comunicazione in opportuna combinazione tra loro, tra cui infrastrutture e dispositivi hardware e software per la gestione e lo scambio in rete di dati e immagini, dispositivi mobili, applicazioni e dispositivi medici, sensori, robotica, realtà virtuale e intelligenza artificiale ed altre soluzioni innovative come i serious games (giochi o altre attività ludiche utilizzate a scopo terapeutico), e le terapie digitali. Prestazioni e servizi erogati in teleriabilitazione possono avere un carattere multidisciplinare e multiprofessionale e possono essere fruiti da qualsiasi luogo assistenziale in cui si trova il paziente, rappresentando così un vantaggio per i pazienti stessi.

Ambiti di applicazione
La teleriabilitazione ha un ampio spettro di ambiti applicativi che vanno da quello motorio, a quello cognitivo, neuropsicologico, occupazionale, della comunicazione, della deglutizione, del comportamento, cardiologico e polmonare. In questi contesti, la teleriabilitazione può non soltanto garantire una continuità delle cure fino al domicilio del paziente, ma anche migliorare l’intervento riabilitativo, consentire la presa in carico di un maggior numero di assistiti bisognosi di assistenza e favorire le attività di monitoraggio, educazione sanitaria e l’adozione di corrette pratiche di auto cura.

Indicazioni delle condizioni per l’erogazione
Le prestazioni devono essere scientificamente valide, condivise in modo partecipativo con il paziente/famiglia, e orientate al raggiungimento di obiettivi ben definiti e misurabili e comunque mirate, per quanto possibile, alle cause prime e ai sintomi. Le prestazioni ed i servizi di teleriabilitazione sono progettati in conformità ai principi generali e metodologici proprie della telemedicina. È indispensabile un’attenta analisi dell’idoneità dei pazienti a fruire di prestazioni e servizi in teleriabilitazione (come le competenze e abilità nell’uso di piattaforme tecnologiche), delle loro esigenze, dei criteri di accesso, degli elementi caratteristici dell’area territoriale di riferimento, nonché dell’ambiente familiare e sociale. Le prestazioni devono essere inserite ed erogate all’interno del Progetto Riabilitativo individuale (PRI), del Piano di Trattamento Individuale (PTI) e del Progetto di Assistenza Individuale (PAI). Dovrà inoltre essere valutata l’opportunità del coinvolgimento di un caregiver opportunamente formato, che possa supportare il paziente.

Se le condizioni per avviare la presa in carico in teleriabilitazione sono soddisfatte, i professionisti sanitari sono chiamati a definire gli obiettivi perseguibili, individuare la tipologia di modalità di trattamento più idonea (sincrona, asincrona o mista), frequenza e durata delle sessioni e dell’intervento riabilitativo e prevedere una fase di verifica degli outcome funzionali e assistenziali

Nelle attività di teleriabilitazione di loro pertinenza, i professionisti sanitari coinvolti devono utilizzare contenuti e materiali educativi o di intervento, tecniche, attrezzature e/o ambiente fisico adeguati.

I sistemi di teleriabilitazione adottati devono essere conformi anche alle norme sulla privacy e devono essere corredati da sistemi per la gestione della cybersecurity.

Responsabilità nell’erogazione
Il documento specifica che la responsabilità sanitaria è quella prevista dalle norme vigenti per l’erogazione di prestazioni in telemedicina, secondo quanto previsto dall’accordo Stato, Regioni e Province Autonome del 17 dicembre 2020 (repertorio atti n.215/CSR).

In particolare, i professionisti sanitari sono tenuti ad assumersi la responsabilità di verificare le condizioni necessarie a garantire la sicurezza del paziente durante le prestazioni di teleriabilitazione, ad applicare linee guida o buone pratiche disponibili in telemedicina, nonché le norme legislative e deontologiche proprie delle professioni sanitarie, compresi i documenti di indirizzo bioetico. I professionisti sanitari devono inoltre essere a conoscenza e rispettare tutte le normative e gli eventuali requisiti aggiuntivi dell’ente sanitario di appartenenza riguardo l’accesso, la raccolta e l’archiviazione dei dati sanitari dei pazienti.

L’atto normativo precisa che i pazienti che fruiscono delle prestazioni in teleriabilitazione devono fornire il consenso alle attività proposte e messe in atto, nonché al trattamento dei propri dati, secondo le indicazioni delle norme vigenti.

Remunerazione delle prestazioni di teleriabilitazione 
In base all’accordo Stato-Regioni del 10 settembre 2020 relativo alla “Erogazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale a distanza - servizi di Telemedicina”, anche nel caso della teleriabilitazione si applica il sistema di remunerazione/tariffazione vigente per l’erogazione delle medesime prestazioni in modalità “tradizionale”, includendo anche le norme per l’eventuale compartecipazione alla spesa. Le modalità di tariffazione, tuttavia, possono variare in funzione del setting sanitario in cui le prestazioni di teleriabilitazione vengono erogate: ambulatoriale, assistenza domiciliare (ADI) o presso le RSA.

Simone Cecchetto, presidente nazionale Associazione Italiana di Fisioterapia (AIFI)
Ogni volta che si tenta di dare un’impostazione generale a livello nazionale su un determinato processo, vanno tenuti presenti tanto gli aspetti positivi quanto qualche criticità.

Il documento ministeriale sulle indicazioni all’erogazione di prestazioni e servizi di teleriabilitazione ha l’indiscutibile pregio di tentare di dare uniformità di applicazione a questi percorsi/processi che con la pandemia di Covid-19 hanno avuto un’esplosione. Nel campo della fisioterapia, per esempio, alcune esperienze a livello internazionale di teleriabilitazione erano già presenti, soprattutto in quei paesi in cui le lunghe distanze impongono di ingegnarsi per garantire la continuità di presa in carica in pazienti distanti dai servizi. Quindi i servizi di teleriabilitazione nascevano sulle basi di un’esigenza contingente. In Italia questa pratica non ha preso particolare piede negli anni scorsi, antecedenti al Covid, perché non vi erano distanze così enormi da colmare (come in Canada o in Australia) e perché non ci si era ancora scontrati, ad esempio, con la necessità di limitare i contatti o con pazienti isolati o in quarantena. La pandemia, in questo senso, ha sparigliato le carte. Bene, quindi, la produzione di un documento che cerchi di dare un’armonizzazione a livello nazionale e bene anche il fatto che si siano generalizzate le indicazioni a tanti ambiti della riabilitazione, troppo spesso ancora considerata come una attività relegata solo a problematiche motorie e addirittura qualche volta anche solo a problematiche motorie dell’adulto. Invece, il mondo della riabilitazione è un mondo ricco di molte professioni, sono infatti otto le professioni sanitarie dell’area della riabilitazione oltre al fisioterapista, al logopedista e all’ortottista. E sono anche tanti gli ambiti di intervento della fisioterapia: cardiorespistatorio, genito-urologico, età evolutiva e così via.
L’impianto di questo documento ha sicuramente il pregio di allargare lo sguardo, rispetto ad altri documenti ministeriali che tendono ad appiattire a un livello più monodimensionale il complesso e ricco mondo della riabilitazione. Tuttavia, pensando all’applicabilità delle disposizioni, il documento ministeriale non è scevro da qualche punto di criticità, come quel passaggio in cui l’inserimento della tele-riabilitazione deve essere previsto all’interno del progetto riabilitativo individualizzato (PRI), del progetto terapeutico individualizzato (PTI) e del progetto assistenziale individualizzato (PAI). Certamente nelle disabilità complesse è innegabile l’utilità di una cornice di riferimento come PAI, PRI, PTI a seconda del contesto e dell’equipe dentro cui si muovono i vari professionisti; ma vi sono molte disabilità “semplici” che non si giovano di complicazioni “burocratiche”. Nell’applicazione pratica, inoltre, ci siamo resi conto proprio in questi due anni di maggiore esperienza, che i momenti di teleriabilitazione sono appunto “momenti”, sono cioè parte di un percorso che magari nasce in presenza e che prevede altri momenti in presenza, in cui la tele-riabilitazione diventa un adiuvante raramente totalmente sostitutivo della riabilitazione in presenza. Questo aspetto non emerge in modo chiaro dal documento ministeriale. È la valutazione del professionista sanitario, infatti, che contiene tutti gli elementi per capire se, quando e come inserire il momento di tele-riabilitazione perché sostenibile per quel paziente in quel momento del percorso di cura. La teleriabilitazione è semplicemente una modalità diversa di articolare il programma riabilitativo, in capo al professionista sanitario. Mettere una sovrastruttura di cornice rischia di diventare una potenziale deterrente di utilizzo di questa importante strategia.

Giovanni Antonio Checchia, Direttore Dipartimento di Riabilitazione presso AULSS 6 Euganea, probiviro SIMFER
Il documento recante “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni e servizi di teleriabilitazione da parte delle professioni sanitarie”, approvato dalla Conferenza Stato-Regioni il 18/11/2021, è il frutto di una grande sforzo da parte di un gruppo di lavoro multidisciplinare che ha permesso di definire delle linee guida generali per una applicabilità delle attività di riabilitazione a distanza secondo criteri condivisi. Questo gruppo di lavoro, coordinato dal professor Francesco Gabbrielli, direttore del Centro Nazionale di Telemedicina e nuove Tecnologie Assistenziali dell’Istituto Superiore di Sanità, ha visto la partecipazione di tutta una serie di esperti, di associazioni e di società scientifiche tra cui la Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa (SIMFER) che hanno contribuito a dare un inquadramento omnicomprensivo dei diversi aspetti necessari per lo svolgimento delle attività di tele-riabilitazione.

La genesi di questo documento parte in realtà da lontano e precisamente dal 2014 anno in cui si è raggiunta un’intesa nella conferenza Stato Regioni sulle linee guida di indirizzo nazionale per la telemedicina. È stata la prima volta in cui si è praticamente cercato di dare definizioni in termini di tele-salute, tele- monitoraggio, tele-assistenza e anche tele-riabilitazione. Si trattava di un documento preliminare che non aveva ottenuto una grande attenzione fino a quando non è esplosa la pandemia di COVID-19. In quel momento l’Istituto Superiore di Sanità ha avvertito la impellente necessità di dare indicazioni sull’applicazione di un’assistenza in tele-medicina, emanando due report, il n 12 sugli aspetti generali della tele-medicina e il n 60 sulla tele-medicina applicata in ambito pediatrico. Su questa base è stato rapidamente elaborato il documento relativo alle linee guida per la telemedicina, approvato dalla conferenza Stato-Regioni il 17/12/2020. In questo documento si preannunciava l’elaborazione di un altro documento che avrebbe espanso la problematica della tele-riabilitazione.

Il presente documento, quindi, recepisce gli aspetti più generali imprescindibili per l’assistenza in tele-medicina ma le inscrive nella specificità di un percorso di riabilitazione, un termine “ombrello” che racchiude molti ambiti di applicazione, non solo i disturbi senso-motori.
Il nuovo documento ha il pregio di definire le caratteristiche e le modalità di erogazione di un’attività riabilitativa effettuata a distanza attraverso varie tecnologie. Si tratta di una base di partenza perché potrà essere rivisto e riaggiornato nel futuro in funzione dell’evoluzione della tecnologia.

Questo documento sottolinea comunque come la riabilitazione sia una pratica medico-sanitaria che deve essere decisa e avviata in seguito a una valutazione condotta in presenza e che deve essere inscritta nell’ambito di un Progetto Assistenziale Individuale/Progetto Riabilitativo Individuale/Piano Terapeutico Individuale o comunque di un PDTA. La tele-riabilitazione va quindi considerata come uno strumento all’interno di un percorso riabilitativo pianificato, che permette al paziente di proseguire a distanza il percorso stabilito dall’operatore sanitario di riferimento e al professionista sanitario di monitorarlo, seguirlo nel tempo, fissando tuttavia momenti per una rivalutazione in presenza. Il paziente ha così la consapevolezza di non essere mai lasciato da solo, sentendosi al centro di un percorso assistenziale propostogli in base alle sue caratteristiche.

Un punto su cui abbiamo insistito come società scientifica rivolta a una riabilitazione senso-motoria, era la specificazione delle caratteristiche delle attività in tele-riabilitazione necessarie per valutare anche il corretto utilizzo di ausili, protesi, ortesi da parte del paziente nello svolgimento di attività di vita quotidiana nell’ambito del proprio contesto abitativo e lavorativo. Bisogna avere cioè la possibilità di valutare oltre alle abilità del paziente anche i fattori che possono rappresentare una barriera per la fruizione di certe prestazioni ed eventualmente capire come superare questi ostacoli, coinvolgendo sia il paziente sia il caregiver.

Ai fini del ricorso a prestazioni ed attività in tele-riabilitazione, il pre-requisito è naturalmente l’acquisizione di competenze digitali sia da parte del professionista sanitario sia da parte del paziente nell’utilizzo di strumenti come smartphone, tablet, pc e di software specifici e la valutazione della presenza di infrastrutture informatiche (tipo di rete, velocità di connessione ecc) indispensabile per questo tipo di approccio.
Tra gli aspetti indicati dal nuovo documento ministeriale per normare l’erogazione di prestazioni in tele-riabilitazione, un punto critico riguarda la remunerazione. Le prestazioni fornite in tele-riabilitazione vengono ricondotte al quadro normativo nazional-regionale che regolamenta l’accesso in presenza ai diversi livelli essenziali di assistenza. In sostanza, una tele-visita è remunerata alla stessa stregua di una visita ambulatoriale. Il problema è che le tariffazioni in realtà non sono coerenti.

Intanto va chiarito che la tele-riabilitazione può essere svolta in un setting ambulatoriale, in un contesto di assistenza domiciliare integrata, nel setting delle residenze sanitarie assistenziali per gli anziani e anche nelle strutture di riabilitazione ancora classificate come ex articolo 26 della legge 833 del 1978. Una proposta del ministero della Salute di revisione del nomenclatore delle prestazioni sanitarie prevede che, in funzione di alcuni benchmark e valutazioni di appropriatezza, i rimborsi per alcune prestazioni, tra cui anche quelle in tele-riabilitazione, possano risultare di fatto inferiori a quelli esistenti in precedenza.

Si tratta di una criticità da meglio definire, che è stata oggetto di un appello lanciato al ministro della Salute da parte di molte sigle sindacali rappresentative di professioni medico-sanitarie coinvolte in questo ambito dell’assistenza.