Uno studio di recente pubblicazione sulla rivista British Journal of Anesthesiology avrebbe dimostrato la simil efficacia, a fronte di differenze di outcome clinico di trascurabile rilevanza, della combinazione dell’analgesia paravertebrale (PVB) e intratecale (ITO)  rispetto all’analgesia peridurale (TEA), considerata il gold standard per la risoluzione del dolore da post-toracotomia.

Questa tipologia di dolore post-operatorio è una condizione frequente, associata a complicanze di rilevanza considerevole. Infatti il dolore post.operatorio altera la mobilità postoperatoria dei pazienti, aumenta lo sviluppo di comorbidità perioperatorie e può innescare una sindrome da dolore cronico. Il dolore post-toracotomia, in particolare, influenza in modo negativo la funzione polmonare alterando il respiro profondo e la tosse produttiva, con conseguente ritenzione della secrezione di muco e sviluppo di polmonite.

Molte tecniche regionali con anestetici locali ed oppioidi (blocco intercostale, paravertebrale ed epidurale) sono state utilizzate per fornire sollievo al dolore post-toracotomia.
Tra queste la TEA è considerata il gold standard nel controllo del dolore post-toracotomia. Questo metodo, tuttavia, non è applicabile su tutti i pazienti ed è associato a numerosi rischi, quali:
•    la perforazione durale;
•     un danno al midollo spinale con formazione di ematoma, infezione e ascesso;
•     Ipotensione;
•    Ritenzione urinaria.

La PVB determina analgesia unilaterale in corrispondenza di alcuni segmenti toracici e si è rivelata efficace nel controllo del dolore post-toracotomia come la TEA, pur essendo legata a minore incidenza di eventi avversi emodinamici.

L’iniezione singola di un oppioide all’interno dello spazio subaracnoideo costituisce una tecnica analgesica ormai consolidata ma di scarso impiego nella chirurgia toracica. Sufentanile e morfina sono stati utilizzati a tal scopo e osservazioni sperimentali hanno documentato come la somministrazione intratecale di queste sostanze sia in grado di indurre un’analgesia a rapida insorgenza e lunga durata d’azione.

Su questi presupposti, gli autori dello studio, pertanto, hanno voluto verificare se la combinazione della PVB (a base di anestetici locali) con la ITO (a base di sufentanile e morfina) fosse in grado di assicurare un’alleviazione del dolore paragonabile a quella ottenuta con la TEA a base di anestetici locali e sufentanile.

A tal scopo, 84 pazienti sottoposti a chirurgia toracica, sono stati randomizzati a trattamento con TES (ropivacaina 0,2% + sufentanile) o con PVB (ropivacaina 0,5%) + ITO (sufentanile + morfina). Gli endpoint primari erano rappresentati dall’intensità del dolore a riposo e durante accessi di tosse/movimento a diversi intervalli di tempo dall’operazione (1, 2, 4, 8, 12, 24, 48 e 72 ore), valutati mediante punteggio sulla scala VAS dell’intensità del dolore percepito.

I risultati hanno documentato che la media e i punteggi massimi VAS raggiunti erano più bassi nel gruppo TEA che nel gruppo PVB+ITO sia durante alcuni time points a riposo (P<0,026) che durante accessi di tosse/movimento (P<0,021).
Comunque, nel gruppo PVB+ITO la media dei punteggi VAS non eccedeva mai, rispettivamente, le 1,9 e le 3,5 unità a riposo e durante gli accessi di tosse/movimento. Inoltre la differenza massima tra i 2 gruppi (TEA e PVB+ITO) relativamente ai punteggi VAS massimi rilevati è stata solo di 1,2 unità (3,4 vs 4,6) a riposo e di 1,3 unità (4,4 vs 5,7) durante gli accessi di tosse/movimento.

In conclusione, lo studio ha dimostrato che la TEA è in grado di garantire un effetto analgesico statisticamente migliore dopo toracotomia rispetto alla combinazione di PVB e ITO. Tuttavia, dal momento che le differenze dei punteggi VAS erano piccole tra i due gruppi di trattamento, è possibile dire che la terapia analgesica di combinazione rappresenta un’alternativa soddisfacente all’alleviamento del dolore post-operatorio.

Dango S. et al. Combined Paravertebral and Intrathecal vs Thoracic Epidural Analgesia for Post-thoracotomy Pain Relief. Br J Anaesth. 2013;110(3):443-449.
Leggi