Analgesici per il dolore post-operatorio, sono sicuri?

Dolore
Il dolore post-operatorio colpisce milioni di pazienti in tutto il mondo e il periodo post-operatorio è accompagnato da alti tassi di morbilità e mortalità. Le conoscenze sugli eventi avversi dovuti ad analgesici non oppiacei, utilizzati per lenire tale fastidio, sono scarse e in genere collegate al periodo immediatamente dopo il periodo perioperatorio. In un recente lavoro pubblicato sulla rivista Acta Anesthesiologica Scandinavica, i ricercatori dell’Università di Copenhagen hanno fatto un excursus relativo agli effetti collaterali prodotti dalle principali classi di analgesici, sottolineando la necessità di nuovi studi su un numero elevato di pazienti per chiarire diversi aspetti.

La morbilità e mortalità che si osserva nel periodo post-operatorio, in alcuni casi, possono essere correlate agli analgesici.
Lo scopo di questa revisione della letteratura è stato quello di fornire un aggiornamento delle attuali conoscenze sugli eventi avversi (AE) associati con i più comuni analgesici non oppioidi perioperatori: paracetamolo, anti-infiammatori non-steroidei (Fans), glucocorticoidi (GCCS), gabapentinoidi e loro combinazioni.

Sono state considerate meta-analisi riguardanti l’efficacia o gli effetti negativi degli analgesici perioperatori e studi randomizzati e di coorte o retrospettivi.
In generale, i dati raccolti relativi agli AE sono stati scarsi e relativi soprattutto all’ immediato periodo post-operatorio.

Per il paracetamolo, l'incidenza di eventi avversi appare banale e molto simile a quella ottenuta nel gruppo placebo nei casi di somministrazione di una singola dose di farmaco. Non sono stati, invece, riportati gli AE nelle meta-analisi che hanno considerato dosi multiple di paracetamolo. Per quanto riguarda l’utilizzo del paracetamolo come inibitore della Cox-2, ci sono dati epidemiologici che parlano di un aumentato rischio di AE gastrointestinali ma dopo un uso prolungato a dosi elevate o quando co-somministrato con Fans.

I dati non sono conclusivi per quanto riguarda un'associazione di Fans con la mortalità, eventi cardiovascolari, sanguinamento gastrointestinale e insufficienza renale. Non tutti gli studi hanno riportato se si trattava di una singola dose o di dosi multiple;inoltre, ci sono notevoli differenze tra studi considerando il periodo post-operatorio che va dalle 48 ore ai 30 giorni. In due meta-analisi su 5 viene riportato un significativo aumento del sanguinamento chirurgico nei pazienti trattati con Fans.

Due studi su un notevole numero di pazienti meritano di essere citati; il primo ha considerato 11.245 individui sottoposti a vari tipi di chirurgia e il secondo su 10.873 pazienti sottoposti a operazioni all’ anca o al ginocchio. Nel primo caso il follow-up post-operatorio è stato di 30 giorni e nel secondo di 115 ore. In entrambi i casi la mortalità è stata bassissima,0.2% e 0% rispettivamente. Gli autori sottolineano però che questi studi non possono rappresentare quello che accade nella popolazione generale in cui tali percentuali sono decisamente più elevate.

La perdita anastomotica può essere associata all'uso di Fans (soprattutto con l’uso di diclofenac e celecoxib).
Non esistono, invece, prove certe di un'associazione dei Fans con un’alterata guarigione ossea.

I GCCS monodose non sono risultati significativamente correlati ad un aumento dei tassi di infezione o a ritardata guarigione della ferita; i dati riportati nelle meta-analisi considerate, soprattutto riguardo al desametasone, sono spesso inconclusivi e incompleti.

Studi clinici randomizzati, controllati non hanno riportato aumento degli AE maggiori incluso decesso, infarto miocardico, ictus. In uno studio su 3615 pazienti è stato evidenziato aumento del sanguinamento GI
Il trattamento con gabapentinoidi è stato associato con aumento della sedazione, vertigini e disturbi visivi, ma la rilevanza clinica ha bisogno di essere maggiormente indagata.
È importante sottolineare che i dati relativi agli eventi avversi di combinazioni di analgesici di cui sopra sono scarsi e inconcludenti.

In conclusione, nonostante i potenziali AE associati con i più comuni analgesici non-oppioidi, compreso la loro combinazioni, la segnalazione di tali eventi è scarsa e limitata al periodo perioperatorio immediato. La conoscenza del beneficio e dei danni correlati al trattamento del dolore multimodale è carente e ha bisogno di essere maggiormente studiata in studi su grandi numeri con un’osservazione maggiormente prolungata.

Emilia Vaccaro
Mathiesen O. et al. Adverse effects of perioperative paracetamol, NSAIDs, glucocorticoids, gabapentinoids and their combinations: a topical review. Acta Anaesthesiol Scand. 2014 Aug 13. doi: 10.1111/aas.12380.

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