Dolore

Analgesici per il mal di testa, possono far venire l'emicrania?

L’aspirina, come anche il paracetamolo, non dovrebbe essere annoverata tra gli analgesici il cui utilizzo puo’ causare emicrania e, quindi, in quella che viene denominata la categoria “Medication overuse headache (MOH),” all’interno dell’International Classification of Headache Disorders 3° edition beta (ICHD).

Questo è quanto ha sottolineato il prof. Gian Camillo Manzoni, Centro Cefalee Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma, ai microfoni di PharmaStar.

Il prof. Manzoni affronterà il capitolo delle cefalee croniche, come riportato nella terza edizione dell’ICHD, durante l’imminente Headache seminar 2015 che si terrà a Stresa dal 28 al 30 maggio prossimi.

La sua relazione si focalizzerà in particolar modo sull’ utilità di questa classificazione a livello assistenziale ambulatoriale proponendo una modifica per distinguere l’emicrania a seconda del numero di giorni al mese e in seconda battuta affronterà il paragrafo sulle conseguenze da uso eccessivo di farmaci sintomatici. 

Ci siamo fatti raccontare qualcosa in più sulla cefalea cronica e sulla problematica del MOH direttamente dal prof. Manzoni.

Cosa si intende per cefalea cronica?
La cefalea cronica è un termine che negli ultimi anni è entrato nell’uso comune e che racchiude 4 tipologie di tale disturbo: due sono rare e precisamente l’hemicrania continua, che nel 2004 era inserita nel gruppo delle “Altre cefalee primarie mentre nel 2013 è considerata come sottotipo della cefalea a grappolo (impatto minimo nei pazienti, 100-200 casi in letteratura), e la “new daily persistent headache” anch’essa rara, approfondita solo in alcuni centri specialistici.
Le altre due forme sono più comuni: la cefalea di tipo tensivo cronica e  l’emicrania cronica; quest’ultima è la più importante delle quattro menzionate e in merito ad essa c’è maggior dibattito.

Quando viene fatta la diagnosi di emicrania cronica e quali sono i parametri?
La diagnosi di emicrania cronica va fatta quando un paziente presenta mal di testa da almeno 3 mesi per più di 15 giorni al mese, di cui almeno 8 giorni con dolore di tipo emicranico mentre i rimanenti giorni possono essere anche di mal di testa generico.
Il paziente deve avere già sofferto, magari da anni, di forma episodica che poi a un certo punto della vita del soggetto si cronicizza.

Quali sono i limiti dei criteri che identificano tale problematica?
L’aggettivo cronico indica la presenza di almeno 15 giorni di malattia da almeno 3 mesi. Questo è un limite temporale inferiore che andava messo, ma si rischia di fare la stessa diagnosi in pazienti  “leggeri” che hanno queste manifestazioni  “solo” 15 giorni al mese e da soli 3 mesi, allo stesso modo che in pazienti “gravi” che invece ce l’hanno tutti i giorni da vari anni.
Se teniamo dei criteri come questi,  per gli studi clinici e per chi si occupa delle cause e dell’origine dell’emicrania, si rischia di studiare delle casistiche disomogenee; inoltre, si sa benissimo che le terapie sono diverse dal paziente facile, che con una terapia preventiva può risolvere il problema, rispetto a un paziente che combatte tutti i giorni da anni con questo disturbo e che ha fatto già tutte le possibili terapie.

Quindi, la classificazione sul piano clinico così come è impostata attualmente è utilizzabile fino ad un certo punto; andrebbe modificata. In occasione del congresso di Stresa presenteremo una proposta di modifica in cui si distingue l’emicrania a seconda del numero di giorni al mese, ma non solo, scorporandola in più sottogruppi (meno di 4 giorni, da 4 a 9 giorni,  da 10 a 20 e più di 20) perché questi sottogruppi hanno terapie differenti.

Un capitolo della terza edizione dell’ICHD è dedicato alla ” Medication overuse headache”, cosa si intende?
Il gruppo che ha contribuito a redigere questa parte della classificazione è formato da esperti internazionali tra cui un danese, un taiwanese , una dottoressa tedesca, un brasiliano, un italiano (il dr. Massimo Leone Istituto Neurologico Carlo Besta), un indiano, un olandese e un turco.
Quando parliamo di overuse di farmaci sintomatici in realtà sarebbe meglio parlare di uso eccessivo  e non di abuso perché con abuso si intende qualcosa che non serve invece questi farmaci servono molto al paziente cefalalgico.

La domanda che ci poniamo è la seguente: l’uso eccessivo di farmaci sintomatici può esso stesso peggiorare o causare una cronicizzazione del mal di testa oppure è il mal di testa che peggiora col tempo e richiede un trattamento maggiore?
In questo ambito alcuni farmaci sono sicuramente imputabili perché in merito ci sono studi in letteratura ed esperienza di tanti anni. Tra questi ricordiamo la vecchia ergotamina che non si usa quasi più, i prodotti di combinazione dove all’interno c’è anche una molecola sedativa tipo barbiturico, oppure la clorpromazina derivato neurolettico e quelli che eventualmente contengono codeina e anche caffeina a dosi eccessive.

L’aspirina e altri analgesici lievi possono causare o peggiorare il mal di testa?
Mettere anche nel calderone l’aspirina da sola o il paracetamolo da solo è eccessivo, non sono neanche specificate le dosi a cui potrebbero produrre questi effetti ma solo i tempi con i quali vengono somministrati. E ciò, secondo chi ha redatto questa sezione, potrebbe procurare una nuova forma di mal di testa denominata medication overuse headache.
Il paracetamolo è in vendita da solo oppure in combinazione con la codeina o con la caffeina mentre l’aspirina in Italia non è in commercio in combinazione con sostanze ad azione sedativa.
Nella versione del 2004 dell’ICHD non erano nominati aspirina e paracetamolo ma in generale gli “analgesici”. Nel 1988, l’aspirina era citata ma per un uso superiore ai 50 gr al mese (o altri analgesici leggeri equivalenti). Bisogna notare che quest’ultima quantità è equivale a oltre 3 aspirine (da 500 mg) tutti i giorni del mese oppure oltre 6 aspirine per 15 giorni al mese.
Nella terza edizione del 2013 si indica chiaramente che l’aspirina rientra nelle MOH se presa per più di 15 giorni al mese per almeno 3 mesi e quindi anche se assunta da sola ed indipendentemente dalle singole dosi potrebbe causare cefalea o esacerbazione della stessa.

In cosa consiste la vostra proposta di modifica?
Nella nostra proposta vogliamo parlare di “emicrania ad alta frequenza” ed “emicrania trasformata” che è quella che viene tutti i giorni e che cambia alcuni aspetti clinici.
La terza edizione dell’ICHD è infatti modificabile, il beta che è aggiunto nella denominazione vuol dire che è una versione ancora interlocutoria e che può subire modifiche nei successivi 2-3 anni; questo è stato pensato perché è in corso anche la revisione della classificazione delle patologie e non si voleva codici differenti tra i due documenti.

Quando un soggetto ha almeno 15 giorni al mese di mal di testa (per almeno 3 mesi) viene diagnosticato come emicranico cronica e se quella stessa persona prende per più di 15 giorni al mese (per almeno 3 mesi) l’aspirina deve avere due diagnosi una di emicrania cronica e l’altra di medication overuse headache. Solo nel prosieguo, dopo aver sottoposto il paziente a disassuefazione sospendendo il farmaco ed aver valutato l’andamento della sua emicrania, una delle due diagnosi cadrà.

Perfino i triptani vengono considerati nei MOH con soli 10 giorni al mese di assunzione da almeno 3 mesi, ma i triptani superano in misura minima la barriera ematoencefalica e difficilmente potrebbero creare mal di testa di per sé.

La rebound headache (che è il modo che si utilizzava un tempo per chiamare la MOH) è stata affrontata in diversi lavori scientifici come nel caso del mix di ergotamina+caffeina o dei prodotti di combinazione contenenti barbiturico, ma nel caso dell’aspirina, del paracetamolo e anche dei triptani non ci sono dati sperimentali.
In conclusione, ci sono dei farmaci sui quali sono stati compiuti approfonditi studi clinici per valutare il potenziale di rebound dopo uso eccessivo ma questo non è il caso dell’aspirina e neanche del paracetamolo e dei triptani. Non vi sono prove, a tutt’oggi, che l’aspirina debba essere annoverata tra i farmaci della categoria Medication overuse headache.

Emilia Vaccaro

SEZIONE DOWNLOAD