Dolore

Analgesici topici, quanto sono efficaci nel lenire il dolore cronico?

Una recente revisione sistematica della letteratura pubblicata su Current Pain Headache Reports ha esaminato una serie di analgesici che possono essere somministrati localmente sotto forma di creme, gel, cerotti e valutato la loro efficacia e sicurezza su varie problematiche di dolore cronico. 

Una recente revisione sistematica della letteratura pubblicata su Current Pain Headache Reports ha esaminato una serie di analgesici che possono essere somministrati localmente sotto forma di creme, gel, cerotti e valutato la loro efficacia e sicurezza su varie problematiche di dolore cronico.

Gli analgesici topici sono un'opzione non oppioide per il trattamento delle condizioni di dolore cronico, incluso il dolore neuropatico, il dolore muscoloscheletrico e l’artrosi. Sono disponibili molti farmaci topici; tuttavia la loro efficacia è variabile.

I FANS topici e la lidocaina sono spesso usati come agenti singoli. Gli analgesici topici meno comuni come gabapentin, ketamina e baclofene sono spesso utilizzati in una crema topica composta con tre o più farmaci. Variabilità dell'assorbimento cutaneo e componenti della formulazione topica possono influenzare la loro penetrazione e assorbimento. Gli agenti topici si concentrano principalmente sui nervi e sui tessuti sottocutanei; tuttavia numerose formulazioni promuovono la somministrazione del farmaco ai tessuti molli più profondi.

Gli analgesici topici offrono molteplici vantaggi tra cui ridotte interazioni farmaco-farmaco, effetti collaterali ridotti, metabolismo di primo passaggio ridotto o assente, miglioramento della compliance del paziente e consentono l'applicazione direttamente sul sito doloroso.
Gudin et al. hanno mostrato una riduzione dell'uso di oppioidi nei consumatori cronici di oppioidi e un miglioramento del dolore dopo il trattamento con un analgesico topico. Gli analgesici topici sono generalmente ben tollerati; sono stati riportati comunemente irritazione cutanea, eritema o eruzione cutanea come effetti collaterali.

Sono stati condotti diversi studi sull’efficacia di FANS topici, capsaicina e lidocaina con risultati variabili. Dati su gabapentin, clonidina, ketamina, ciclobenzaprina, baclofen e amitriptilina sono limitati. Questo articolo esamina i vari analgesici topici, i loro meccanismi di azione e la loro efficacia.

Diclofenac e altri FANS
Diclofenac è il FANS topico più comunemente utilizzato ed è disponibile in commercio sotto forma di cerotto, gel e soluzione.
Preparazione e concentrazioni dei FANS dei numerosi studi valutati presentava alcune variazioni e una meta-analisi conclude che il cerotto di diclofenac può essere il FANS topico più efficace per alleviare il dolore

Altre formulazioni includono ketoprofene, prioxicam e ibuprofene.
I FANS topici sono soprattutto utili nella popolazione anziana per ridurre le interazioni farmaco-farmaco, e anche nei pazienti con ipertensione concomitante, diabete mellito e malattie cardiovascolari.
La revisione del database Cochrane del 2017 ha evidenziato che i FANS possono fornire un buon livello di sollievo dal dolore in particolare per il trattamento del dolore muscoloscheletrico acuto, ma anche un modesto numero di pazienti con artrosi cronica della mano e del ginocchio (OA) può trarne beneficio.

Ketamina
L'uso topico di crema o gel di ketamina è stato utilizzato con successo nel trattamento del dolore cronico, specialmente nel dolore neuropatico localizzato, con effetti collaterali minimi o nulli.
Alcuni dei motivi più comuni per cui è prescritto è per la nevralgia posterpetica (spesso mista con amitriptilina), il dolore neuropatico indotto dalla chemioterapia o indotto nella sindrome del dolore regionale complesso (CRPS).
Purtroppo, è difficile una valutazione dell'efficacia della ketamina topica in quanto gli autori hanno trovato risultati contrastanti durante la revisione della letteratura.

Anche sulla clonidina c’è carenza di dati e il suo uso risulta off label.

Gabapentin
Il gabapentin topico ha effetti avversi trascurabili rispetto a quelli solitamente associati al suo uso sistemico anche se a supporto del suo utilizzo i dati di efficacia scarseggiano.
Ci sono alcune prove recenti che il gabapentin topico può effettivamente aiutare a diminuire il prurito cronico, ma sfortunatamente, gli unici studi clinici che supportano il suo utilizzo nel trattamento del dolore cronico è limitato a uno studio del 2008 nel valutarne l'utilizzo nel trattamento del dolore associato a vulvodinia.
Ci sono alcuni studi aggiuntivi che mostrano efficacia nell'allodinia cronica e nell'iperalgesia ma questi studi sono limitati ai risultati non sull’uomo.

Capsaicina
Sono attualmente in corso studi clinici sull'uso del cerotto alla capsaicina per pazienti con dolore cronico al collo, PDPN e dolore cronico post-traumatico/ neuropatia post-operatoria, l'unico uso approvato dalla FDA di capsaicina 8% è il patch per la PHN. La più grande limitazione dell'uso della capsaicina è data dai suoi effetti collaterali locali (prurito, dermatite) e dalla sensazione di bruciore che può portare alla non conformità.

Lidocaina
In termini di efficacia, sicurezza e tollerabilità, la lidocaina ha numerosi studi clinici a sostegno nell’alleviare il dolore forte con solo pochissimi risultati negativi.
Mentre i cerotti alla lidocaina vengono prescritti (5%) o acquistati (fino al 4%) da banco per vari usi, diversi studi clinici hanno studiato la forza di prescrizione del cerotto al 5% con dati che supportano ampiamente il suo utilizzo per i pazienti con nevralgia post-erpetica, allodinia, iperalgesia e neuropatia cronica da dolore post-chirurgico o traumatico.

Attualmente, il cerotto di lidocaina al 5% è raccomandato come prima linea nella terapia per il trattamento di un'area limitata della nevralgia posterpetica, in particolare nei pazienti anziani, dato il suo profilo di sicurezza aumentato. Usi off-label del cerotto al 5% di lidocaina includono comunemente PDPN e neuropatie da intrappolamento dei nervi periferici sebbene l'efficacia sia variabile.
Per la ciclobenzapina ad oggi ci sono pochi studi a supporto del suo uso topico.

Baclofen
È spesso usato insieme ad altri antinfiammatori topici. Diversi studi e uno studio in doppio cieco randomizzato e controllato con placebo hanno mostrato che il baclofen topico al 5% ha ridotto con successo il dolore neuropatico così come il dolore associato a vulvodinia e il dolore postoperatorio.

Amitriptilina
Nonostante gli studi clinici non riescano a sostenere costantemente il suo utilizzo nel trattamento del dolore cronico, l'amitriptilina topica è spesso prescritta in USA per PHN, CRPS, PDPN, neuropatia indotta dalla chemioterapia, meralgia paraestetica, sindrome del tunnel carpale e costocondriti.ù

Gli autori concludono che, nonostante la maggior parte degli analgesici topici vanta un eccellente profilo di sicurezza, il loro uso è spesso ritardato fino al fallimento degli agenti orali o ha causa di effetti negativi. Poiché sempre più professionisti utilizzano l'analgesia multimodale per i pazienti con dolore cronico, gli analgesici topici dovrebbe essere nel loro armamentario terapeutico.

Maloney J. et al., Comprehensive Review of Topical Analgesics for Chronic Pain. Curr Pain Headache Rep. 2021 Feb 3;25(2):7.
 doi: 10.1007/s11916-020-00923-2.

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